来源：儿科医生孔令凯
近日，“高烧39.8℃医院要求出核酸结果才打针”一事引发热议。
2月3日，山东泰安市卫健委通报：在等核酸结果期间，患儿体温37℃，医院不给办理住院，后得知已规范处置，随即向医生道歉。
其实大家都知道，发烧只是一种症状，不能代表病情的轻重。那发烧时，什么症状提示孩子病情轻重呢？什么样的表现要立即就医、特别重视呢？文章根据孩子发热、症状和体征的严重程度，分为3个级别：低风险、中等风险、高风险，这里面除了低风险提示孩子没啥大问题，可以在家观察、暂不需要就诊，中等和高风险都得就诊，其中高风险的，更需要及时就诊。高风险先说说高风险，如果孩子有以下任何一项症状或体征，均应视为高风险。1、皮肤颜色（肤色、嘴唇或者舌头）苍白/发花（斑驳）/发灰/蓝解释：皮肤苍白、发灰、变蓝大家应该都能理解，所以给大家说说什么是发花。其实就是下图的这种表现，这和冷热刺激、感染等原因导致的血管舒张或收缩有关。2、活动?对社交提示没反应?明显的病态?不能唤醒或者醒来后，不能保持清醒状态?虚弱，高尖的哭声或者一直哭解释：社交提示：人们在交流时，通过说话声音大小，表情，肢体语言，手势，距离等，表达出自己的情感、要求，这是一种暗示。理解这些并作出相应的反应，有助于社交。哭声高尖的意思是哭声又响亮又尖锐，哭声一直向上，没有婉转的声音，然后停，如此反复。3、呼吸?呻吟?呼吸快：呼吸频率60次/分?吸气时胸壁下段凹陷（中重度）解释：呻吟是下面视频的样子，是呼吸费力的表现，在孩子呼气时，声门关闭，这样呼出来的气体就能少点，为了让肺里保留一些气体以便更好的氧合。这时气体冲击声门，就会发出呻吟的声音。上面视频是呻吟表现，就是孩子在呼气时发出的嗯嗯声胸壁下段凹陷，如下面视频所示，这是吸气时，胸壁下段的凹陷，提示肺部症状非常严重，需要立即治疗。这个和吸气三凹征不一样，不是肋间隙的凹陷。上面第一个显示chestin-drawing的是胸壁下段凹陷，后面的是正常的孩子呼吸表现。吸气三凹征上图这个孩子的表现是吸气三凹征，即胸骨上下窝，锁骨上窝，肋间隙在吸气时向内缩。原因是：呼吸功能弱，气体进入肺少，为了吸入更多的气体，膈肌拼命向下收缩，这样胸腔的空间就增大，导致胸腔内的负压就增大，就会把骨骼之间的皮肤拉向内侧（骨骼拉不动），形成吸气性凹陷。4、循环情况和是否脱水?皮肤弹性降低（WHO推荐是捏肚皮，捏起来皮肤，缩回去的时间大于2秒，提示严重脱水，欧美有推荐捏胳膊处的皮肤）5、其他情况?3月龄，体温≥38°C（疫苗后反应可以观察下，不放心也可以让医生评估下）?按压时，皮疹不褪色?前囟膨隆?颈部僵硬?癫痫持续状态：癫痫发作大于30分钟，或者30分钟内出现一连串的癫痫发作，同时两次发作之间功能未恢复。?局灶性神经系统体征：比如一侧肢体无力等?惊厥癫痫局灶性发作解释：按压时，皮疹不褪色，这提示皮疹不是充血性皮疹，而是出血性的皮疹，一般医生会用手在皮疹上压着向下滑，如果皮疹还有，就是不褪色的皮疹。但是家长可能不会这么做，可以按照下图所示的方法操作。上图中，左侧的，就是按压不褪色，右面的按压后褪色了。在发热中，出现这样的皮疹，如果还有神经系统症状，要考虑流行性脑脊髓膜炎。前囟膨隆：2岁前的孩子，前囟可能没有闭合，在脑炎脑膜炎时，颅内压力高，会导致囟门隆起，称为前囟膨隆，如下图所示。上图是个示意图，不是脑膜炎，但严重脑膜炎时前囟膨隆也是这样的。这孩子最后诊断的疾病是婴儿暂时性前囟膨隆。癫痫持续状态、局灶性癫痫，发热时抽搐、惊厥等表现，因为比较专业，不需要大家掌握，如果大家发现孩子发热时有抽搐的表现，就让医生评估下吧，不然你也不放心。中等风险上面是高风险的情况，如果孩子有以下任何一项症状或体征，但没有高危风险中的任何症状或体征，认为中等风险，具体如下。其实，看完上面高风险情况，中等风险的，就很好理解了。1、皮肤颜色（皮肤、嘴唇或者舌头）?苍白-家长或者照顾者报告2、活动?对社交提示反应不佳?不笑?长时间刺激才能唤醒?活动减少3、呼吸?鼻翼扇动-就是吸气时鼻翼会向外扩张?呼吸快：呼吸频率-50次/分，6–12月龄;-40次/分，年龄12月龄?呼吸空气时，血氧饱和度≤95%?肺部能听到啰音（这是医生评估的）4、循环情况和是否脱水?心跳快-次/分,年龄12月龄-次/分,年龄12–24月龄-次/分,年龄2–5岁?毛细血管再充盈时间（CRT）≥3秒?粘膜干燥?婴儿喂养不佳?尿量减少（可以记忆为6-8小时没有尿）解释：毛细血管再充盈时间意思是，按压身体皮肤时，毛细血管内的血会被压到别处，按压处会变白，当松开时，血液会回到原来位置，皮肤再次变红，根据这个变红的时间，判断是否脱水。对于儿童，建议测量手指处，在室温（20–25°C）下进行测量，用适度的压力按住5秒钟，看回血时间，新生儿以3秒及以内为正常，其他儿童以2秒及以内为正常。5、其他情况?3–6月龄，体温≥39°C?发热≥5天?寒战?四肢或者关节肿胀?四肢无力，无法负重低风险最后看下低风险的情况：有下列任何一项症状或体征，但没有重度和中度中的任何症状或体征，认为低风险，具体如下。1、皮肤颜色（皮肤、嘴唇或者舌头）?正常颜色2、活动?对社交提示应对正常?比较高兴/微笑?清醒或者可以很快叫醒?哭声响亮/不哭3、呼吸?正常呼吸4、循环情况和是否脱水?皮肤正常，眼窝无凹陷?粘膜湿润5、其他情况无中、重度风险的任何症状、体征。总结上面的内容合起来，就是下面这个表绿色低风险，*色中等风险，红色高风险。有任何一项就可以，不要求全部满足。低风险中等风险高风险颜色（皮肤、嘴唇或者舌头）正常颜色苍白-家长或照顾者报告苍白/发花（斑驳）/发灰/蓝活动
?对社交提醒应对正常
?比较高兴/微笑
?清醒或者可以很快叫醒
?哭声响亮/不哭
?对社交提示反应不佳
?不笑
?长时间刺激才能唤醒
?活动减少
?对社交提示没有反应
?明显病态
?不能唤醒或者醒来后，不能保持清醒状态
?虚弱，高尖哭声或一直哭
呼吸正常呼吸
?鼻翼扇动-就是吸气时鼻翼会向外扩张
?呼吸快：呼吸频率
50次/分,6–12月龄;
40次/分,年龄12月龄
?呼吸空气时，血氧饱和度≤95%
?肺部能听到啰音（这是医生评估的）
?呻吟
?呼吸快：频率＞60次/分
?吸气时胸壁下段凹陷（中重度
循环是否脱水
?皮肤正常，眼窝无凹陷
?粘膜湿润
?心跳快
次/分,年龄12月龄
次/分,年龄12–24月龄
次/分,年龄2–5岁
?毛细血管再充盈时间
（CRT）≥3秒
?粘膜干燥
?婴儿喂养不佳
?尿量减少
?皮肤弹性低其他无中、重度风险的任何症状、体征
?3–6月龄，体温≥39°C
?发热≥5天
?寒战
?四肢或者关节肿胀
?四肢无力，无法负重
?3月龄,体温≥38°C
?按压时，皮疹不褪色
?前囟膨隆
?颈部僵硬
?癫痫持续状态：癫痫发作大于30分钟,或者30分钟内出现一连串的癫痫发作,同时两次发作之间功能未恢复
?局灶性神经系统体征：比如一侧肢体无力等
?惊厥癫痫局灶性发作
★社交提示:包含语言或非语言的暗示,通过说话声音大小,表情,肢体语言,手势,距离表达出自己的情感要求等。理解这些并作出相应的反应,有助于社交。
●3月龄以下,一些疫苗会导致发热。
●毛细血管再充盈时间：意思是，按压身体皮肤时，毛细血管内的血会被压到别处，按压处会变白，当松开时，血液会回到原来位置，皮肤再次变红，根据这个变红的时间，判断是否脱水。
对于儿童，建议测量手指处，在室温（20-25℃）下进行测量，用适度的压力按住5秒钟，看回血时间，新生儿以3秒及以内为正常，其他儿童以2秒及以内为正常。
好了，以上就是发热时，要注意的各种症状和体征，如果家长发现孩子符合中、重度风险时，建议及时就诊。
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