原创陈泉峰医学界内分泌频道
甲亢有很多面，你遇到的甲亢是哪一面？
典型的甲亢临床表现有甲状腺肿大、突眼、心悸、易激动、多食易饥、消瘦、怕热、易出汗等，但并不是每个甲亢患者都具有典型症状，很多患者尤其是中老年人群并不总是以典型症状出现，有时也会玩“变脸”的把戏，以另外一幅面孔示人。这时，如果不能正确识别，往往会漏诊、误诊、延误治疗，甚至造成严重不良后果。
那么，甲亢有哪些不典型“脸谱”呢？
脸谱一
神志淡漠，反应迟钝、嗑睡、厌食、怕冷，貌似“抑郁症”
赵先生，66岁男性。
2个月来神识恍惚，表情淡漠、反应迟钝、懒言少动，医院神经内科诊断为“抑郁症”，予抗抑郁治疗，效果不明显。
医院内分泌科，发现患者除了表情淡漠、眼神呆滞、反应迟钝外，尚有不思饮食、大便次数频多，每天2、3次，无腹痛，2月来体重明显下降。
查体：甲状腺无肿大。双肺无异常，心率：80次/min，节律整齐。神经系统检查未见异常。查甲状腺功能：FT3、FT4升高，TSH下降，考虑甲状腺功能亢进症。
患者接受抗甲状腺药物治疗1个月后，食欲明显好转，精神症状、腹泻基本消失，体重有所增加，如今患者甲功在正常范围，药量处于维持期，整个人回到乐观健谈的状态。
典型甲亢表现为交感神经兴奋症状（如易激动、手颤、焦虑等）和高代谢综合征（怕热、消瘦、食欲亢进等），但也有部分患者表现为淡漠的，神情恍惚、反应迟钝、少言少动、纳差，似乎与甲亢应有的亢奋症状自相矛盾。
这种情况主要见于老年患者，此即所谓“淡漠型甲亢”，发病较隐匿，患者表情淡漠、反应迟钝、懒言少动的症状，容易误诊为“抑郁症”。
所以，凡遇到精神状态异常、伴有不明原因的腹泻、消瘦明显、食欲减退等症状的老年患者，别忘了进行甲状腺功能的检查以排除“淡漠型甲亢”。
脸谱二
胸痛、胸闷、心慌、出汗，貌似“心脏病”
老张，68岁，农民。
胸闷、胸痛、心悸、出汗10余天来就诊。最近总无明显诱因出现胸痛，每次发作持续约3-5min，伴有胸闷、心悸、出汗等症状，休息后缓解。高血压史3年。
在当地卫生院查心电图提示：心率：次/分，心房纤颤，胸前导联ST段压低大于1mV，诊断为“冠心病，房颤，心绞痛”，予以硝酸甘油、复方丹参、盐酸胺碘酮等药物治疗后症状无改善反而越来越重，医院住院全面检查：冠脉造影检查除外冠心病的诊断，查甲状腺功能：FT.13pmol/L，FT.67pmol/L，TSH0.mU/L。
确诊为：甲亢，给予甲硫咪唑及普萘洛尔治疗后心电图恢复正常，甲功恢复正常，继续服用抗甲状腺药物维持治疗。
部分老年甲亢患者，常以心悸、胸闷、心前区痛等心血管系统的异常表现为主诉，心电图检查可见房颤，即所谓甲亢性心脏病（甲亢心）而其他甲亢症状却不典型。这种类型的甲亢往往被误诊为冠心病并房颤，可能会给予盐酸胺碘酮治疗，很容易导致甲亢症状加重甚至发生心力衰竭。
所以临床上遇到老年患者出现房颤，一定要注意检查甲状腺功能，排出甲亢心。
脸谱三
腹泻、恶心、呕吐，貌似“胃肠炎”
李女士,31岁。
因腹泻3月，明显消瘦一个月就诊。患者3月前开始出现腹泻,每日3-4次,为*色水样便，无粘液脓血、发热、腹痛，饮食正常。医院按慢性结肠炎治疗后腹泻无好转。体重1月内下降6公斤，活动后心悸，但无明显怕热、多汗、手抖等。
查体：消瘦，甲亢眼征(一),双侧甲状腺I度肿大、质中等，双肺（一)，心率：次/分，无杂音，肠鸣活跃，双手细颤（+），肝、肾功正常，查甲功血清T3、T4增高，TSH减低，诊断为甲亢（Graves病）。
给抗甲状腺药物治疗一周后，大便次数逐渐减少，两周后减少至每日3~4次，大便基本成形。一月后复查甲功指标均正常。心悸、乏力好转,体重增加4公斤,饮食恢复正常。
患者以腹泻为首发及主要症状，后期出现乏力、消瘦、活动后心悸、甲状腺肿大等,甲功示T3、T4均明显升高，抗甲状腺药物治疗有效。说明腹泻的原因是甲亢所致。
所以凡是遇到以长期腹泻为首发及主要表现者，如果按消化系统疾病治疗效果不好，不妨做个甲功检查，排除甲亢问题。
脸谱四
不思饮食、消明显瘦、乏力、精神不振，貌似“恶性肿瘤”
张女士，62岁女性。
性格开朗、勤快利索，每天忙里忙外没有闲着的时候。可是，近一个多月以来，家人发现她像变了个人似的，整天无精打采、面无表情、不思饮食、不时腹泻、体重明显下降，瘦得皮包骨头。
家人怀疑老人消化道长了恶性肿瘤，医院检查，排除了消化道病变，查甲状腺功能：FT3、FT4升高，TSH下降，考虑甲状腺功能亢进症，最终确诊是“甲亢”。
张女士一家人感到不解：甲亢病人一般都脖子粗、眼球突，而且能吃、怕热、脾气大、好出汗，这些症状老人统统没有，这究竟是咋回事呢？
临床上老年患者甲亢并不一定有明显的高代谢综合征（怕热、消瘦、食欲亢进等）表现，明显消瘦伴有腹泻、乏力、精神不好也要考虑甲亢。
老年甲亢患者中神情恍惚，反应迟钝、少言少动、食欲减退的发生率较多，伴有腹泻者，往往消瘦突出，甚至呈恶病质，常误诊为消化道恶性肿瘤等疾病，但往往检查结果都不支持。
脸谱五
四肢无力，蹲、坐不能，抬手困难，貌似“周期性麻痹”
李先生，40岁。
因反复肢体震颤、心悸3年，发作性四肢瘫痪2个月为主诉入院。3年前因精神刺激出现肢体震颤、心悸，约2小时后自行缓解，以后反复发作。
近2个月出现发作性四肢瘫痪，多在休息或睡眠后出现，数小时后可缓解。查体：身体消瘦，四肢肌力2级，肌张力低，腱反射减弱，双上肢肌肉萎缩，以近端为重。心率：次/分，律齐。血清钾2.78mmol/L。
入院诊断：周期性麻痹；予补钾治疗后肌力恢复，但心悸、胸闷逐渐加重，再查甲功TT4、TT3增高及肌电图异常而诊断为“甲亢肌病，周期性麻痹”，经抗甲状腺药物治疗，以后未再发作，肌肉萎缩逐渐恢复。
甲状腺肌病为甲亢另一特殊表现，发作时多有低血钾，表现为蹲、坐时不能起立，甚至行走困难，可能是甲亢时甲状腺激素增加Na+-K+－ATP酶活性，K+过多转移至细胞内所致，如果以四肢无力为首发症状临床易误诊为周期性麻痹。
脸谱六
举止反常、语无伦次，躁狂、妄想，貌似“精神病”
王先生是单位退休干部，72岁，虽已过古稀之年，但平常总是衣着整洁，言谈举止温文尔雅，对人和蔼可亲。
但最近街坊邻居发现王先生一反常态，不仅衣冠不整，而且说话颠三倒四，对人凶得很，跟平常简直判若两人。跟他聊天稍不如意就大吵大骂，大家都认为老王患上“精神病”了。
于是赶快通知其家人，去医院做了全面检查，结果发现甲状腺功能异常：T3、T4均增高，TSH小于0.01mol/L，诊断为“甲亢”，给予抗甲状腺药物治疗后，王老师精神症状慢慢恢复正常了。
精神科、神经科的专业性较强，一般的群众和基层医生缺乏这方面的知识，因此这类疾病的诊断往往出现一些偏差。因为许多的疾病可以引起精神语言方面的改变，有时会误认为精神病。
甲亢就是其中一种，甲亢的表现因人而异，虽然常见的是突眼、心慌、失眠、无力、汗多、饮食多，消瘦等，但还有少见的表现是精神异常。所以当病人出现精神异常时，一定要排除甲亢的情况，以免误诊误治。
脸谱七
心慌、出汗、爱发脾气、月经紊乱，貌似“更年期”
48岁的李女士是一家公司的财务主管，性格温柔，做事有条不紊，讲话慢声细语，但最近大家发现她变了，总是爱对属下发火，而且自己老觉得心慌，还怕热，一阵一阵出汗，大姨妈也不准时了，总是往后推迟，闺蜜认为她“更年期”了。
她买来一大堆各种调理更年期的药品，连续吃了2个月，症状没任何缓解，反而心慌越来越重，吃的挺多，人却瘦了，还经常拉肚子。医院看诊，经过仔细的询问、查体及化验，最终确诊是甲状腺功能亢进（Graves病），并不是所谓的“更年期”，对症下药后，症状很快好转了。
甲亢的典型症状也不是甲亢所独有，像烦躁、易怒、心慌、出汗、体热、月经紊乱等诸多症状就与围绝经期综合征相似，这就导致部分处于围绝经期或围绝经期前的中年女性甲亢患者，患病初期由于某方面表现比较和围绝经期综合征相似或突出，有可能会仅作为“更年期综合征”对待。因此临床上遇到处于围绝经期的女性出现上述症状，但按更年期综合征治疗无效的，一定要想到做个甲功检查，明确是否存在甲亢。
脸谱八
眼球突出、干涩胀痛、迎风流泪、视力下降，貌似“眼疾”
42岁的王女士，从小体质就不好，体型偏瘦，拥有一双明亮的大眼睛，但最近体质更瘦了，眼睛显得更大了，但却不明亮了，她最近老感到眼睛干涩胀痛，而且迎风流泪，视力也有所下降，总感到眼睛闭合不全。去当地卫生院去眼科就诊，按眼结膜炎治疗，没啥效果，医院眼科就诊，经仔细检查，发现她有突眼，怀疑有甲亢，随查了甲状腺功能：T3、T4均增高，TSH小于0.01mol/L，诊断为“甲亢（Graves病）并突眼”。对症治疗后，症状逐渐好转。
甲亢患者中50%～70%眼球突出，有些患者双侧眼球突出不对称，往往一侧更明显；眼睑及眼眶周围都肿胀，眼结膜充血水肿。由于眼球突出，眼睑不能闭合，角膜长期暴露在外，易发生角膜溃疡，炎症感染，容易误诊为单纯的“眼病”；另一方面，甲亢性突眼患者约5%仅有浸润性突眼而无甲亢表现，称为甲状腺功能正常的GD眼病，该类患者尽管无甲亢表现，但多有亚临床甲亢，TSH水平降低，这些患者也常常先就诊于眼科而且易误诊为眶后部肿瘤。
所以临床上看到炯炯有神的大眼睛，尤其是女性患者，要注意查个甲状腺功能。
总之，甲亢的临床表现多种多样。对于形形色色的不典型甲亢，大家一定要有充分的认识。临床上，当患者不明原因出现上述症状时，切勿先入为主，被表象迷惑，一定要多个心眼，详细询问病史、仔细鉴别诊断，注意排除甲亢。
参考资料：
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本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨医院主任医师陈泉峰
原标题：《“百变”甲亢，警惕它给你玩“变脸”！
大内“泌”探》