来源：主刀论坛
11岁患儿出现胆囊结石，原因竟是……
头孢曲松为半合成的第三代头孢菌素类药物，因其抗菌作用强、半衰期长、疗效显著，广泛用于各种感染性疾病的治疗。但近年来，儿童和成人发生头孢曲松钠致胆囊假性结石的报道逐年增多。然而，许多临床医生和影像科医生对其认识不足，容易误诊为真性结石而导致不必要的临床干预。两个病例病例一患儿，男，11岁，35kg，因「转移性右下腹痛2天」以「急性阑尾炎」给予头孢曲松2g静滴，每天1次。用药第2天，患儿突然出现右上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，查体：右上腹腹肌紧张，墨菲氏征阳性，麦氏点压痛、反跳痛，急查腹部彩超：胆囊泥沙样结石、阑尾炎。考虑该患儿胆囊结石不能排除应用头孢曲松所致，遂停用头孢曲松，更换抗菌药物及对症处理。1周后复查上腹部彩超，胆囊泥沙样结石明显减少。10天后再复查彩超，胆囊泥沙样结石完全消失。病例二患者，女，30岁，因「右侧腋窝肿物伴疼痛不适」以「急性淋巴结炎」给予头孢曲松2g静滴，每天1次，连用12天。用药第5天，为进一步明确诊断，给予腹部彩超检查：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。用药第12天，患者突然出现腹痛，急查腹部彩超：胆囊形态尚可，体积不大，囊壁不厚，其内可见多个大约0.8×0.5cm的团块状强回声，后方有声影，改变体位可移动；上腹部CT平扫：胆囊结石、胆囊炎。结合患者用药史，考虑头孢曲松引起的胆囊假性结石，治疗上只给予对症处理，未给予排石和手术治疗，半月复查彩超，胆囊结石完全消失。为什么头孢曲松能导致胆囊假性结石？头孢曲松导致的胆囊假性结石并不少见，其发生与药物本身的药代动力学特点密不可分。头孢曲松进入人体后，50%~60%的剂量以原型经肾脏排泄，其余经胆道排泄，再加上半衰期长，所以在胆汁中浓度较高。而头孢曲松解离后与钙离子的亲和力强，容易在胆管、胆囊内形成不溶性的头孢曲松钙盐沉淀物，最终形成结石。而且，头孢曲松还可以通过干扰胆酸的分泌，使钙离子的浓度升高，形成更多的沉淀物，这也是头孢曲松导致结石的另一重要原因。此外，理论上只要患者的胆囊收缩功能正常，即使存在以上机制，还是很难形成结石的。然而有研究发现，使用头孢曲松后，胆囊对组胺、胆碱反应减弱，从而导致收缩功能下降，这可能也是引起假性结石的重要原因。而头孢曲松引起的胆囊假性结石，在儿童中更为常见，这与儿童的生理结构特点有关。因为儿童的胆道系统与成人相比更细长、胆囊收缩素水平也较低，所以容易因为胆囊排泄胆汁功能低下发生胆汁淤积。最后还要提一下，除了胆囊假性结石，头孢曲松也可以引起泌尿道假性结石，还有磺胺类、喹诺酮类、利尿剂、钙剂和维生素D、非甾体类抗炎药、避孕药等药物也会引起胆囊假性结石和泌尿道假性结石。如何分辨真假结石？头孢曲松引起的胆囊假性结石具有「用药后发生快、停药后消失快」的特点，最快在用药后24小时内发生，多数在停药后1~2周后自行消失。所以在治疗上，往往不需要我们多作处理，对症处理、定期复查即可。最重要的还是要及时发现，并分辨真假结石。由于头孢曲松引起的假性结石出现时间早，绝大多数患者没有明显的临床表现，早期不容易发现，出现症状初期可能只有右上腹痛或恶心呕吐等非典型症状，少数患者伴有*疸。所以，诊断主要依据用药史和辅助检查，包括超声和CT检查。在超声表现方面，假性结石表面多不光整，形态多不规则，呈鹿角状或泥沙状，可以随着体位的改变而发生形态、结构的改变，声影较弱、松散，有时结石内部可以整体显示，有漂浮感，移动、沉降速度慢。而真性结石的表面光滑，形态规则，椭圆形多见，后方声影强，锐利、均匀，导致仅见结石前方弧形的高回声带，移动速度相对较快。不过，超声检查也有一个缺点就是缺乏特异性，有时难以和一般结石、胆泥鉴别，这个时候我们就要采取CT检查，头孢曲松相关性胆囊假性结石的CT特点有：泥沙样结石最多见，表现为胆囊低重力位置较均匀高密度影，CT值65Hu~Hu，结石与胆汁形成高密度/低密度平面改变；其次是团块样结石，CT值60Hu~Hu；最后是石灰样胆汁改变，表现为低重力位置密度较高，上部密度低，呈逐渐过渡改变，平扫CT值最高约74Hu；
结石密度偏高，密度均匀或较均匀，边缘平滑，未见同心圆改变或有菱角状表现。
图1患儿，男，4岁
A.用药前超声显示胆囊内透声好（箭头）；
B.用药后第3天，胆囊内出现多个假性结石（箭头），呈强回声，后方声影不明显；
C.CT显示胆囊内假性结石（箭头），呈结节状，密度明显高于胆汁
图2患者，男，54岁
a.用药前胆囊内未发现结石；
b.用药后4天，胆囊内出现泥沙样高密度结石影（箭头）；
c.患者停用头孢曲松13天后发现结石缩小（箭头）
总之，我们使用头孢曲松时一定要规范用药，并警惕假性结石的可能。一旦患者出现症状，及时行超声或CT检查，并在检查单上注明患者的用药史。而超声科和影像科医生在检查前，都应该询问患者近期有没有使用头孢曲松的病史，尤其是原本没有结石病史的可疑结石患者，诊断时一定要仔细鉴别真假结石。参考文献：[1]郑滑,付海尔,李瑜,等.临床药师参与1例头孢曲松致小儿假性胆囊结石治疗分析[J].儿科药学杂志,,25(1):39-41.[2]王成菊.头孢曲松致药物性胆囊假性结石2例报告并文献复习[J].医学食疗与健康,,(15):99-.[3]陈刚,朱皓,刘鸿明,等.外伤后应用头孢曲松所致胆囊假性结石的临床及CT表现[J].医学影像学杂志,,29(6):-.[4]王春城,唐宇菲,暴雷,等.头孢曲松钠致胆囊结石例文献分析[J].河北医科大学学报,,39(3):-.[5]姚伟,王恩成,米绍平,等.头孢曲松钠致胆囊结石1例报告并文献复习[J].临床肝胆病杂志,,34(2):-.[6]郑国良,周雁玲,刘书强,等.CT诊断头孢曲松钠相关性胆囊假性结石[J].中国介入影像与治疗学,,11(10):-.-END-
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