作为儿科医生，我常常被宝宝家长问到：“孩子一直都患有湿疹，反反复复不得好怎么办?需要换深度水解配方奶吗？需要测过敏原吗？”。针对很多家长的疑问，我在这篇文章里给大家做一下有关湿疹的科普。
湿疹概述
湿疹（又叫特应性皮炎）是小儿常见的一种皮肤瘙痒剧烈的慢性皮肤炎症。湿疹常伴有血清免疫球蛋白IgE增高以及家族过敏史，比如湿疹、哮喘、过敏性鼻炎等，湿疹也和环境因素或食物过敏有关。湿疹在全世界范围内小儿的患病率约为5-20%，绝大多数的湿疹发生在5岁以前，并且女孩患病率略高于男孩（.3比），50%的湿疹为慢性湿疹。过敏体质家族史和聚角蛋白微丝（FLG）基因功能丧失性突变（在皮肤的屏障功能中起重要作用）是产生湿疹最主要的两个危险因素。大约70%的湿疹患儿有阳性的家族史，父母中一方有过敏体质的，患儿得湿疹的危险性增加2-3倍；父母双方都有过敏体质的，患儿得湿疹的危险性增加3-5倍。
湿疹发病机理
多种因素和湿疹的发病有关，包括皮肤屏障功能异常、先天免疫反应缺陷、免疫应答异常、皮肤寄生微生物菌群的改变等等。
湿疹临床表现
湿疹的临床表现多种多样，主要表现为皮肤干燥和皮肤瘙痒。急性湿疹表现为瘙痒性红色丘疹和水泡，伴有渗出和结痂；亚急性或慢性湿疹表现为干燥的、鳞屑状、或脱屑样红斑丘疹。长期搔抓患处可导致皮肤增厚（苔藓化），还可导致皮肤裂开。
湿疹的患儿对很多外界的刺激都会产生高敏反应，比如对食物、吸入的过敏原、刺激物、污染、潮湿、微生物感染、压力等。岁以内发病的患儿占所有湿疹患儿的60%，5岁以内发病的患儿占所有湿疹患儿的85%。各种不同年龄患儿湿疹的临床表现如下：
.0-2岁的婴幼儿湿疹表现为在面颊部或头皮处出现瘙痒、红斑、鳞屑、或结痂样病变，一般在穿尿片的部位没有湿疹。急性期有水泡形成，严重时可有浆液性渗出和结痂。
2.2-6岁儿童或青少年湿疹表现为苔藓样斑块，渗出较少，主要发生在身体弯曲的部位，如肘窝、腘窝、手腕部的掌面、踝关节、颈部等。严重的患儿，湿疹可以发生在身体的各个部位，但是湿疹很少发生在腋窝、腹股沟、臀部这些部位。这些部位的病变通常要考虑牛皮癣、过敏性接触性皮炎、脂溢性皮炎。
变异的湿疹临床类型
.特应性手部湿疹：特应性手部湿疹常常累及手腕的掌面和手背，有三分之一的病人同时患有脚部的湿疹，此型湿疹成人常见，这些患者常有在潮湿环境中工作的经历。
2.眼睑湿疹：眼睑湿疹是湿疹的常见类型，有时可能是患儿唯一的临床表现，它常常伴有皮肤苔藓样病变。
3.特应性唇炎：唇部湿疹和干燥性唇炎是特应性唇炎常见的临床表现，主要特点是唇部干燥、脱皮、裂开。临床上有时和刺激物或过敏引起的唇炎很难鉴别。形态变异型湿疹主要包括钱币状、痒疹结节型、滤泡型湿疹等。
湿疹的病程和并发症
湿疹的特点是慢性反复发作的过程，病程持续数月至数年。轻微的湿疹表现为间歇性发作与自发缓解；中度或严重的湿疹不治疗很少会自愈的。绝大多数的湿疹到成人时会好转自愈。湿疹患儿很容易并发皮肤的细菌或病*感染。
金*色葡萄球菌感染：几乎所有湿疹患儿皮肤上都有金*色葡萄球菌寄生，所以湿疹患儿常常出现脓疱疮皮损，并因此加重病情，但是湿疹患儿很少感染社区获得性耐甲氧西林金*色葡萄球菌。
疱疹性湿疹，又称Kaposi水痘样疹，是在原有湿疹基础上发生的一种全身性严重水疱脓疱性凹陷样皮疹，病原是单纯疱疹。疱疹性湿疹是一种很少见的并发症，大约小于3%的湿疹患儿会并发此症。倾向于并发疱疹性湿疹的因素包括严重的湿疹、高水平的血清IgE、食物过敏史、哮喘史。
真菌感染：皮肤癣菌感染是湿疹患儿常见的皮肤感染。另外，糠秕马拉色氏霉菌感染也是头部或颈部湿疹加重的一个重要因素，在这些病人中抗糠秕马拉色氏霉菌IgE水平会增高。
湿疹严重程度评估
为了更好地治疗湿疹病人，对湿疹病人严重程度的评估是非常重要的。医生必须仔细地评估患儿湿疹的程度、皮疹的性状（比如出现红斑、脱皮、渗出、苔藓样变、细菌性感染的临床症状）、有没有瘙痒感、睡眠情况、湿疹对生活质量的影响、湿疹持续的时间。
A.轻度湿疹：少量部位出现皮肤干燥，瘙痒感不频繁（伴或不伴局部皮肤发红），不影响每天的活动、睡眠、以及心理健康。
B.中度湿疹：一些部位出现皮肤干燥，瘙痒感频繁，一些部位有皮肤发红（伴或不伴抓痕或表皮脱落以及局部皮肤增厚），中等程度地影响每天的活动以及心理健康，常常影响睡眠。
C.重度湿疹：身体广泛部位出现皮肤干燥，持续不间断地出现瘙痒感，身
体较多部位出现皮肤发红（伴或不伴抓痕或表皮脱落，出现广泛的皮肤增厚、出血、渗出、开裂、色素沉着改变），严重地影响每天的活动以及心理健康，出现夜间睡眠丧失。
湿疹的处理原则
治疗原则：治疗湿疹需要多管齐下：消除湿疹加重因素、恢复皮肤屏障功能、湿化皮肤、对患儿或家长的疾病防护教育、皮肤炎症的药物治疗。
（）消除湿疹加重因素：湿疹加重的因素包括：过多的洗澡又没有搽润肤露、暴露在低湿度环境中、精神紧张、皮肤干燥、皮肤过热、接触过多的溶剂和洗涤剂。避免这些因素对于预防湿疹的急性发作和对湿疹的长期处理有很大的益处。
对湿疹有益的辅助措施包括以下几点：
A.避免暴露在过热、干燥的环境；
B.治疗皮肤感染；
C.使用抗组胺药镇静、控制瘙痒；
D.治疗患儿的压力和焦虑。
（2）吸入性和食物过敏原：吸入性和食物过敏原是不是湿疹的加重因素目前仍有争论。对尘螨（屋尘螨、粉尘螨）、动物的皮毛、霉菌、花粉过敏被认为和湿疹的发病有关系。但是，有这些过敏因素的湿疹患儿即使避免接触这些过敏原，似乎对于湿疹的控制并没有什么太大益处。也没有证据表明避免过敏性食物可以减轻湿疹的严重程度或预防湿疹的急性发作。
（3）接触性过敏原：湿疹患儿容易患过敏性接触性皮炎（如接触镍、香水、防腐剂、新霉素等）。如果湿疹患儿经过适当的局部治疗没有疗效或者当湿疹患处继续蔓延超出了通常所在的弯曲部位，要考虑是不是存在过敏性接触性皮炎。
（4）保持皮肤湿润：保持皮肤湿润是处理湿疹的一个关键环节。护肤液或乳液，因为它含水分多、含油较少，可通过挥发使皮肤更加干燥，导致湿疹的急性发作。相反的，浓霜（如优色林，丝塔芙，水包油乳剂等）含有较少的水分，或者油膏（如凡士林油膏）里面不含水分，可以更好地防止皮肤变干。为了更好地保持皮肤湿润，润肤剂至少使用一天两次，而且应在洗澡、洗手后立即使用。目前关于湿疹患儿洗澡的频率以及是洗澡还是短暂的淋浴还有争议，但有一点，洗澡后立即使用润肤剂非常重要。
（5）控制瘙痒：抗组胺药广泛地用于湿疹患儿的辅助治疗，主要针对皮肤瘙痒和眼部刺激。一代的抗组胺药（苯海拉明、赛庚啶）似乎比二代的抗组胺药（西替利嗪，或氯雷他定）抗瘙痒效果更好，主要得益于它们的镇静效果。
二代的抗组胺药有时也用于湿疹患儿，特别是患儿同时有荨麻疹或过敏性结膜炎，用量比一般剂量稍大一些可能效果更好。
外用钙调神经磷酸酶抑制剂（比如他克莫司和吡美莫司）也可以止瘙痒，一般用0.03-0.%他克莫司软膏或%吡美莫司乳膏。
（6）患儿教育：患儿教育是湿疹处理的一个很重要的环节。医护人员必须指导患儿或家属如何护理湿疹、如何用药等。
湿疹的药物治疗
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（）初始治疗：轻度至中度湿疹一般外用皮质类固醇激素和润肤剂治疗。外用皮质类固醇激素效能的选择主要根据患儿的年龄、湿疹累及的部位、皮肤炎症的严重程度。外用钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司和吡美莫司）有时可以替代外用皮质类固醇激素，特别是在治疗面部、眼睑、颈部、皮肤皱褶处的湿疹。
（2）外用皮质类固醇激素：
A.轻度湿疹：对于轻度湿疹的患儿，建议使用低效能的皮质类固醇激素霜或软膏（比如0.05%地奈德乳膏或2.5%氢化可的松软膏）。外用激素可以用一天一次或一天两次，可使用2-4周。润肤剂应该每日大量多次使用并且与局部的皮质类固醇激素联合使用。
B.中度湿疹：对于中度湿疹的患儿，建议使用中等效能或高效能的皮质类固醇激素霜或软膏（比如0.%氟轻松软膏、0.%去炎松软膏、0.05%二丙酸倍他米松软膏）。对于中度湿疹的急性发作，可以外用高效能或超高效能的皮质类固醇激素两周（如0.05%二丙酸倍他米松软膏或0.05%丙酸氯倍他索软膏），然后继续外用低效能的皮质类固醇激素（如2.5%氢化可的松软膏）直到湿疹好转痊愈。
C.注意点：在面部和皮肤褶皱处使用皮质类固醇激素存在组织萎缩的危险，所以对于这些部位有湿疹的患儿，建议一开始使用低效能的皮质类固醇激素霜或软膏（比如0.05%地奈德乳膏），外用激素最多可以用3周。通常避免在面部和皮肤褶皱处外用高效能的皮质类固醇激素。但是可以在这些部位局部地短暂地使用高效能的皮质类固醇激素（5-7天），当病情得到控制时可以改用低效能的皮质类固醇激素。
D.间歇性地外用皮质类固醇激素或外用钙调神经磷酸酶抑制剂来维持治疗可以预防湿疹复发。
E.疗效和不良反应：研究表明湿疹患儿短时间内（小于4周）外用皮质类固醇激素，跟对照组相比有很好的疗效。没有证据表明每天外用皮质类固醇激素超过一次比每天使用一次皮质类固醇激素有更好的疗效。
（3）外用钙调神经磷酸酶抑制剂:钙调神经磷酸酶抑制剂是一种非激素类的免疫调节剂，不像外用皮质类固醇激素，使用时不会造成皮肤萎缩或其它的外用皮质类固醇激素样副作用。
对于面部、眼睑、颈部、皮肤褶皱处有轻度至中度湿疹的患儿，可以外用钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司和吡美莫司）来替代皮质类固醇激素治疗湿疹。
他克莫司软膏和吡美莫司乳膏一般外用，一天两次。他克莫司软膏有两种剂型，0.%他克莫司软膏主要用于成人，0.03%他克莫司软膏可以用于儿童以及不能耐受大剂量的成人。对于那些不能耐受他克莫司软膏的病人，可以使用吡美莫司乳膏，因为他克莫司软膏会引起烧灼感或刺痛感，而吡美莫司乳膏耐受性更好。
A.疗效及不良反应：外用钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司和吡美莫司）作用强度和中度效能的皮质类固醇激素相当，可以作为治疗湿疹的二线药物。外用他克莫司除了可以抑制细胞因子产生，还可以改变表皮抗原呈递的树突状细胞，从而减少身体对抗原产生的免疫反应。吡美莫司乳膏的作用机制和他克莫司软膏相似，是特别用于针对皮肤炎症的，它不会产生全身的不良反应，最常见的不良反应是局部出现暂时的烧灼感、红斑、瘙痒感。他克莫司软膏比吡美莫司乳膏作用稍强，但不良反应也偏多。
B.长期使用副作用：美国食品和药物管理局已经批准他克莫司软膏和吡美莫司乳膏可以用于2岁以上的儿童。但是，有证据表明长期使用他克莫司软膏或吡美莫司乳膏可能会引起淋巴瘤和皮肤癌。因此美国食品和药物管理局建议如下：
a.外用钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司和吡美莫司）只能作为二线药物，只有在皮质类固醇激素治疗无效或不耐受时使用。
b.避免2岁以下的宝宝使用钙调神经磷酸酶抑制剂。临床试验表明2岁以下的宝宝使用吡美莫司乳膏会增加上呼吸道感染的机会。
c.钙调神经磷酸酶抑制剂只能短暂地使用，避免持续使用；另外，尽量使用能够控制症状的最小剂量。
d.避免有免疫缺陷的患儿使用钙调神经磷酸酶抑制剂。
2.
A.对于患中度至重度湿疹的青少年，如果对持续外用皮质类固醇激素或钙调神经磷酸酶抑制剂有疗效，建议积极地外用皮质类固醇激素或钙调神经磷酸酶抑制剂治疗，以防止复发。诱导缓解后，建议外用中等或高效能的皮质类固醇激素间歇治疗，而不是外用钙调神经磷酸酶抑制剂。外用皮质类固醇激素必须一天一次，一周连续使用两天（比如周末），最多可用到6周。润肤剂可以每天大量多次使用，和皮质类固醇激素结合使用。如果患儿在间歇治疗时出现湿疹加重或湿疹好转后又重新出现，可以继续使用以前治疗有效的皮质类固醇或钙调神经磷酸酶抑制剂。
B.对于患中度至重度湿疹的婴幼儿，如果湿疹频繁发作，积极地使用低效能的皮质类固醇激素间歇治疗可以有效的预防湿疹的复发。外用皮质类固醇激素一天一次，一般一周连续使用两天（比如周末），最多可用到6周。润肤剂可以每天大量多次使用，和皮质类固醇激素结合使用。如果患儿在间歇治疗时出现湿疹加重或湿疹好转后又重新出现，可以继续使用以前治疗有效的皮质类固醇。
3.对于青少年湿疹患儿，如果出现慢性湿疹急性加重发作，可以短暂地系统使用皮质类固醇激素（比如口服强的松40-60毫克/天，用3-4天，然后减量到20-30毫克/天，用3-4天）。但这种治疗计划不建议用于婴幼儿湿疹患儿。
4.如果对外用皮质类固醇激素或钙调神经磷酸酶抑制剂治疗无效，需要转诊到小儿皮肤科或过敏症专科就诊，同时需要光疗和系统的免疫抑制剂治疗才能控制症状，但这不适合于婴幼儿和小儿童的湿疹治疗。对于大一些的儿童或青少年，如果湿疹严重地影响了患儿的生活质量，并且其他的治疗无效，可以使用光疗和系统的免疫抑制剂治疗以控制症状。
A.光疗：对于患中度至重度湿疹的成人，如果外用皮质类固醇激素无效，可以使用光疗。光疗的选择包括：PUVA（补骨脂素和紫外线辐射）、紫外线光照疗法（宽频的UVA、宽频的UVB、结合型UVA和UVB、窄频的UVB等）。
对于患重度湿疹的大一些的儿童或青少年，如果外用皮质类固醇激素无效，也可以使用光疗，建议使用窄频的UVB光疗，但必须权衡利弊，考虑光疗的好处及副作用。注意光疗不能用于婴幼儿的湿疹治疗。
B.口服环孢霉素：不建议婴幼儿口服环孢霉素治疗湿疹。大儿童或青少年如果患有非常严重的湿疹，湿疹严重地影响了患儿每天的生活，并且湿疹对外用皮质类固醇激素或其它治疗无效，可以考虑口服环孢霉素治疗。
环孢霉素用量为2.5-5毫克/公斤/天，分成一天两次，总共用六周，然后剂量调整为有效的最低剂量。一旦临床症状改善稳定时，可以停止环孢霉素口服，改用皮质类固醇激素和湿润剂外用继续治疗。
5.免疫治疗：将尘螨提取液用于敏感的湿疹病人（皮下或舌下使用）作为抗原特异性的免疫治疗，治疗结果还有争议。有屋尘螨过敏和
严重湿疹的病人，如果传统的治疗方法无效，抗原特异性的免疫治疗也许可以作为一个治疗上的选择。
6.实验性药物：Dupilumab是一种人类单克隆抗体，它可以和白介素-4受体上的α亚单位相结合，从而阻断白介素-4以及白介素-3受体。临床试验表明Dupilumab显示了缓解哮喘以及特应性皮炎或严重湿疹的超强能力。但是还需要更多的临床试验来评估该药物的有效性及安全性。
7.益生菌治疗：临床试验表明用乳酸杆菌或其它的益生菌治疗患湿疹的婴幼儿，作用十分有限。用益生菌治疗湿疹患儿，不能有效地减轻湿疹的症状、不能减少湿疹对睡眠的影响、也不能减少皮质类固醇激素治疗湿疹的用量。
8.保健品治疗：保健品，比如维生素、鱼油、植物来源的必需脂肪酸似乎对治疗湿疹都没有太大的作用。月见草油和琉璃苣油都富含必需脂肪酸γ-亚麻酸，作为一种补充或替代治疗，曾被广泛地用于湿疹治疗。但是，实验证据表明它们对湿疹的疗效还有争议。
9.中草药治疗：中草药用于治疗湿疹已经有很长时间了，但是并没有大规模的临床试验证明它们的有效性和安全性。少部分的临床试验一般都样本量很少，而且有方法学上的缺陷。
0.转诊病人：很多湿疹的病人一开始都是经过非专科医生治疗，但是如果出现下列情况，病人需要转诊到专科医生处（比如皮肤科医生、过敏症专科医师）就诊治疗。
A.湿疹的诊断不明确；
B.患儿对合适的治疗没有反应；
C.脸部或皮肤皱褶处的湿疹需要用高效能的皮质类固醇激素外用治疗；
D.湿疹需要用免疫抑制剂系统地治疗。
使用环孢霉素的患儿必须每两周监测一次血压以及血肌酐，共三个月，然后每月监测一次。如果血压或血肌酐任何一项指标有明显增高，那么环孢霉素必须减量或停用。
控制湿疹的并发感染
湿疹患儿增加了皮肤细菌、病*、真菌感染的可能性。皮肤的细菌感染比如金*色葡萄球菌感染的临床表现包括皮肤渗出、脓疱、蜂蜜色的结痂、皮炎恶化、治疗失败等。囊泡的存在和穿孔糜烂提示存在疱疹性湿疹。
A.金*色葡萄球菌感染：金*色葡萄球菌是湿疹患儿皮肤常见的移植菌，76-00%的湿疹患儿皮肤里可以分离出金*色葡萄球菌，但只有2-25%的正常人皮肤里可以分离出金*色葡萄球菌。
由于金*色葡萄球菌广泛地存在于湿疹患儿的皮肤里，所以不建议常规使用皮肤拭子做细菌培养。但是，如果患儿有反复感染、感染对治疗无效、担心存在抗生素耐药性、怀疑存在不寻常的病原微生物时，可以考虑做皮肤拭子培养。
对于湿疹患儿局部的金葡菌感染，建议外用莫匹罗星。一般外用2%的莫匹罗星乳膏一天两次，共-2周。尽量避免较长时间地外用抗生素，因为有可能会产生细菌对药物的抵抗力。对于有广泛金葡菌皮肤感染的患儿，建议口服使用头孢菌素或耐青霉素酶青霉素，一般使用两周。
B.病*感染：湿疹患儿如果合并单纯疱疹病*感染（疱疹性湿疹或Kaposi水痘样疹），需要立即口服抗病*药治疗。湿疹合并单纯疱疹病*感染时，皮肤检查有囊泡、糜烂、出血结痂等病变，患儿有瘙痒感或疼痛感，有时病变可以很广泛。当皮肤感染的湿疹患儿对口服抗生素治疗无效时，结合皮肤病变，要考虑存在皮肤单纯疱疹病*感染。皮肤单纯疱疹病*感染可用阿昔洛韦口服治疗，对感染严重的病例可以静脉使用阿昔洛韦治疗。
B.真菌感染：皮肤癣菌感染是湿疹患儿常见的皮肤感染，可以外用或口服抗真菌药治疗（比如特比萘芬或伊曲康唑）。
预防湿疹
.增加皮肤屏障功能：因为表皮屏障功能障碍是湿疹起病和加重的一个关键因素，所以增加皮肤的屏障功能可以预防湿疹。有家族过敏史或湿疹史的宝宝出生后使用润肤剂是一种简单、经济、安全的预防湿疹的方法。
2.益生菌和保健品：有湿疹高危因素的孕妇以及婴儿使用益生菌可以预防湿疹。年的荟萃分析表明产前及产后使用益生菌降低了宝宝第一年患湿疹的危险性（包括有湿疹高危因素的宝宝以及无湿疹高危因素的正常宝宝）。
3.水解配方奶：以前国际指南建议对有过敏高危因素并且不能纯母乳喂养的宝宝使用水解配方奶可以预防宝宝过敏。但是年的系统回顾以及荟萃分析表明宝宝使用水解配方奶并没有降低宝宝患湿疹的危险性。使用水解配方奶和普通配方奶的宝宝，两者之间患湿疹的机率并没有显著差别。
回到文章开头提到的家长问题，湿疹在婴儿阶段往往反复发作，不能断根，但是等宝宝再大一些，湿疹可能不治而愈。所以我们作为家长不需要太焦虑，我们需要做的就是控制家中的温度和湿度，局部给宝宝外用保湿霜，如果湿疹不严重，不影响宝宝的睡眠和生长发育，可以不用激素软膏，否则可以短暂地外用激素软膏，我们也不要过度地担心激素软膏外用的副作用。
至于配方奶喂养的宝宝患湿疹要不要换成水解蛋白配方奶取决于湿疹是由于什么原因引起的？如果确定是牛奶蛋白过敏引起的，当然是需要从普通配方奶换成水解蛋白配方奶以缓解湿疹的症状。如果湿疹不是由于牛奶蛋白过敏引起的，而是由其他因素引起的，比如干热，或者其他过敏引起的，那么换水解蛋白配方奶就没什么意义了。
至于患湿疹的宝宝要不要测过敏原也是要视情况而定。一般来说，宝宝3岁以后测过敏原会比较准确，这是因为这个年龄的宝宝很多的过敏原都接触过了，经过了致敏阶段，体内已经产生了足够的抗体可以检测出来。当然，小于3岁的宝宝如果反复发生严重的湿疹并且搞不清楚原因的，也建议做过敏原检测。
参考文献：
.WilliamLWeston,WilliamHowe.Pathogenesis,clinicalmanifestations,anddiagnosisofatopicdermatitis(eczema).UpToDate:Mar.
2.WilliamLWeston,WilliamHowe.Treatmentofatopicdermatitis(eczema).UpToDate:Mar.
3.MeghaM.Tollefson,AnnaL.Bruckner,andSECTIONONDERMATOLOGY.AtopicDermatitis:Skin-DirectedManagement(FromtheAmericanAcademyofPediatrics).Pediatrics,November,e-e.4.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇