血管杂音好见于大血管，而buerger病主要累积的是中小血管
buerger见于吸烟的男性青年下肢的中小动和静脉的节段性无菌性炎症，与寒冷有关但不能热敷治疗。
??动脉杂音：
1.局部血流丰富：甲亢
2.动静脉瘘
3.狭窄：多发性大动脉炎，肾动脉狭窄
4.局限扩张：动脉瘤
??静脉杂音：腹壁静脉曲张营营声
血管杂音及周围血管征
1、静脉杂音压力低一般不明显，有临床意义的是颈静脉营营声（无害性杂音）
2、动脉杂音多见于周围动脉肺动脉冠状动脉甲亢提示血流丰富多发性大动脉炎狭窄部位肾动脉狭窄部位动静脉篓
3、周围血管征脉压增大可闻及水冲脉主闭甲亢严重贫血
痉挛性（血管收缩可逆），热敷疼痛减轻
硬化性（血管收缩不可逆），禁止热敷
闭塞性脉管炎（反复慢性，有代偿侧支），保暖不热敷
如果环境高热，使得组织代谢超过了血管舒张所能提供的血液循环，则适得其反，组织缺氧。使得疼痛加剧。
???动脉硬化性闭塞症???
?动脉硬化性闭塞症?大中动脉?下肢慢性缺血?年龄多在45岁以上，发生率有增高的趋势?动脉粥样硬化的形成
Φ早期?患者冷，苍白?间歇性跛行
病变?主-髂动脉性?疼痛主要在臀部，?髋部和股部，可伴有阳委
?后期?皮肤温度明显降低，色泽苍白?出现静息痛?缺血坏疽或溃疡。
?后期的后期，足背动脉搏动减弱，或不能扪及
???一般检查???
?跛行时间与距离
?对比测定双侧肢体对应皮肤皮温差异
?肢体抬高实验(burger实验)
超声B超
动脉造影
TAO分期：Ⅰ麻，患肢麻木，发凉，皮温降低，苍白Ⅱ跛，活动后间歇性跛行为主Ⅲ痛，静息痛为主，远端肢体浮肿Ⅳ坏，趾指发黑坏死溃疡。
治疗：
一般疗法严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗”。
溶栓疗法适用于急性血管栓塞早期内的患者，最好在发生栓塞的3天内用药。
ⅠⅡ手术行腰交感神经节切除术，血管痉挛，促进侧支循环形成。
已有肢体远端缺血性溃疡或坏疽，应积极处理创面，使用抗生素。
不可逆坏死，截肢。
下肢急性动脉栓塞——动脉远端肢体血供减少，远端肢体组织代谢功能障碍，导致代谢产物堆积以及神经功能障碍。
5“P”表现——急性动脉栓塞——即疼痛（Pain）、感觉异常（Paresthesia）、麻痹（Paralysis）、无脉（Pulselssness）、苍白（Pallor）。
Perthes试验
→深静脉通畅试验
Trendelenburg试验
→大隐静脉瓣膜功能试验
Pratt试验
→交通静脉瓣膜功能试验
★Homans试验（+）：踝关节过度背屈试验，阳性表明下肢深静脉血栓形成。
浅静脉瓣膜功能不全：高位结扎＋曲张静脉剥脱术（深静脉良好）
交通静脉瓣膜功能不全：筋膜外、筋膜下或借助内镜作交通静脉结扎术
深静脉瓣膜功能不全：重建术（成形术）
血尿（尿中有红细胞）
1.肉眼血尿-1L尿液中有1ml血
2.镜下血尿-＞3RBC/HP
3.肾小球源性-红细胞多形性
①尿RBC容积分布曲线-非对称，峰值RBC容积＜静脉峰值RBC容积
②肾小球病变严重（新月体形成）-也可有
正常红细胞
③可伴大量蛋白尿和红细胞管型
4.非肾小球源性-红细胞形态正常
5.全程血尿-膀胱，上尿道-考虑肿瘤
6.初始血尿-前尿道（炎症）
7.终末血尿-前列腺，后尿道，精囊，膀胱颈部（炎症）
8.无痛全程肉眼血尿-肿瘤
9.终末血尿+膀胱刺激征-肾结核
10.血尿+疼痛-尿路结石
①肾结石-肾区疼痛/肋脊角叩痛+镜下血尿
②输尿管结石-肾绞痛/输尿管绞痛+镜下血尿
③膀胱结石-排尿突然中断+疼痛+血尿
11.血尿和病情严重程度无肯定的相关性
泌尿的小总结:
泌尿系统损伤:前骑球，后骨膜
泌尿系感染:1.上行感染最常见.2.肾盂肾炎常有全身症状，发热大于38°C，膀胱炎常以膀胱刺激症状为主，发热小于38°C,终末血尿。3.淋菌性尿道炎首选青霉素。4.慢性前列腺炎，滴白，首选红霉素。
泌尿系结核:1.肾结核:可有肾自截，以及对侧肾积水。2.膀胱结核:以尿频尿急症状为主，血尿常为终末血尿，且常出现于尿频尿急症状之后。
梗阻:前列腺肥大:1.最早出现尿频尿急，以夜尿增多为主；最主要的症状是排尿困难。2.触诊:中间沟消失。
结石:1.X线片显影:草酸钙(最常见，桑葚样；磷酸钙磷酸镁(鹿角样，易碎)。2.不显影:尿酸结石；胱氨酸(蜡样，罕见)。
3.小于0.6cm,药物加喝水；小于2cm，上尿路，体外冲击波；小于2cm，下尿路，输尿管镜，输尿管狭窄时禁用。3.膀胱结石:排尿不畅，可随体位改变。
肿瘤:1.肾细胞癌，透明细胞癌最常见；血尿，腰痛，肿块三联征；可有副肿瘤综合征，发热，血沉加快；最常用B超，最可靠CT。
2.肾母细胞癌，儿童多见，最易转移至肺。
肿瘤3.肾盂癌，尿细胞学检查可确诊。4.膀胱癌，多为移行细胞癌，间歇性肉眼血尿，伴膀胱刺激征，恶性程度看浸润深度。5.泌尿系统肿瘤都表现为全程无痛性肉眼血尿。
IVP和放射性核素都可了解分侧肾功能。后尿道‖???
??????‖??前列腺部??膜部
??????‖
———————————我是可爱的尿生殖膈
前尿道‖
??????‖??阴茎部??球部
??????‖
??男性尿道以尿生殖膈为界，?分为前后两段。
前尿道：包括球部和阴茎部；
后尿道：包括前列腺部和膜部。
膜部：位于尿生殖膈以上，
球部：位于尿生殖膈以下。
??前尿道损伤：多发生于球部。?会阴部骑跨伤时，引起尿道球部损伤。
损伤后即有鲜血自尿道外口滴出或溢出，??为前尿道损伤最常见的症状。
★后尿道损伤：骨盆骨折时，多引起膜部尿道撕裂。
骨盆骨折所致后尿道损伤，?一般较严重，常因合并大出血，引起创伤性、失血性休克。
⑴初始血尿：常见于前尿道损伤；
⑵终末血尿：常见于急性膀胱炎、肾结核等；
⑶全程血尿：常见于上尿路损伤及泌尿系肿瘤等疾病。
①肾结核：肾结核是膀胱刺激症状存在一段时间后才出现终末血尿。
②肾癌：无痛性肉眼血尿；
③膀胱癌：无痛性肉眼血尿；
④肾盂肿瘤早期：无痛性肉眼血尿；
⑤肾结石是肾区疼痛伴叩击痛，
⑥输尿管结石才是肾绞痛或输尿管绞痛，
结核跑偏原则：
肾结核→病变在肾，表现在膀胱（肾是哑巴、膀胱是喇叭）
肾结核：先尿频尿急尿痛，后终末血尿。
髋关节结核→病变在髋关节，表现在膝关节。
胃泌素瘤病变在胰腺，症状在胃十二指肠。
尿结石成分
①草酸钙结石(最常见)—桑葚样—易显影
②磷酸钙结石—鹿角形—可显影
③尿酸结石—*色或红棕色颗粒状—不显影
④胱氨酸结石—蜡样—不显影
■.尿石症治疗方案选择原则
??肾结石:
??＜0.6cm，药物治疗
??≤2cm，ESWL体外冲击波碎石
??≥2cm，PCNL经皮肾镜碎石取石术
??输尿管上段结石
??≤2cm，ESWL
??＞2cm，LUL腹腔镜输尿管取石
??输尿管中下短结石
??≤2cm，URL输尿管镜取石术
??＞2cm，LUL
膀胱癌：
1粘膜固有层
2肌层2a浅肌2b深肌
3浸润周围脂肪组织
4浸润前列腺，子宫，阴道及盆壁等邻近器官
??肾癌：掌握知识点：
1）病理类型最常见：透明细胞癌
2）最常见症状：肾癌三联征：肉眼血尿（全程性无痛性间歇性）腰痛腹部肿块
3）诊断：B超（首选敏感性最高）
?????????CT（诊断最有价值
?????????ivu（类似于X线发现肾盂肾盏变形）
4）治疗：根治性肾癌切除术
??肾盂癌：
1）病理最常见：移动上皮癌（故常规做个膀胱镜看看输尿管膀胱连接处是否有浸润，肾癌用做膀胱镜主要原因是肾癌是肾小管上皮细胞癌不蔓延）
2）临床表现：无痛性全程血尿
3）诊断：尿细胞学检查
?????????ivu：肾盂充盈缺损
4）治疗：肾+全长输尿管切除
??膀胱癌：最常见的泌尿系统肿瘤
1）病理：移行细胞癌最常见
（膀胱乳头状瘤—良性5%
膀胱乳头状癌—恶性90%—高级别/低级别）—所以膀胱有肿块一般为恶性
2）浸润TNM
Tis原位癌：浸润上皮全层+未突破基底膜
Ta无浸润乳头状癌：只突出膀胱腔
T1：浸润黏膜固有层
—————上述3类+低级别T2:TURBt经尿道膀胱肿瘤电切术—————————
T2浸润基层：T2a+T2b（浅肌层+深肌层）
T3浸润膀胱周围组织
T4：男性浸润前列腺+直肠女性子宫+阴道
———高级别T2+T3：根治性膀胱全切术
??????T4：化疗——————————
3）诊断：膀胱镜首选
通过椎旁静脉系统的转移的肿瘤常见的有三种，自上而下分别是甲状腺癌颅骨转移、乳腺癌椎体转移、前列腺癌骨盆转移（亲脖子。摸乳房。前列腺。）
最后的白大褂天道酬勤