来源：医学界儿科频道作者：广州市妇女儿童医疗中心儿科蜡笔小新
“友情提示：本文图片较多，有些图片可能引起阅读不适，但对准确描述皮疹特点大有裨益，建议收藏。”作为儿科医生，常常困扰于如何正确用皮肤病学术语描述看到的皮肤损害及如何准确识别常见皮肤病。皮损特点是诊断皮肤病的关键，因此儿科医生应该学会熟悉地识别和描述皮肤特点。本文归纳了常见儿童皮损特点，以便对儿童皮肤病的诊断垫下基础。
皮肤损害（lesion，简称皮损），是指可看到或摸到的皮肤黏膜及其附属器的改变的体征。皮损可分为原发性皮损和继发性皮损两大类。检查时，既需要用眼睛看，又要用手触摸来确定皮损的性质。
皮损的特点是诊断皮肤病的关键，特别是要准确识别和区分各种原发性皮损特点，尤其是要注意有无水疱和脓疱出现，以及脱屑、皮肤颜色的变化，因为这四种皮损可以将疾病归到不同的形态学大类别中，对诊断及鉴别诊断至关重要。
原发性皮损，是指由皮肤的组织病理变化直接产生的皮肤损害。常见的原发性皮损包括斑疹、丘疹、斑块、结节、风团、水疱、大疱和囊肿等。
一、斑疹（Macule）
斑疹是指皮肤黏膜的局限性颜色改变，与周围皮肤平齐，无隆起或凹陷，大小不一，大小一般小于1cm。可归纳为：视之有形状，抚之不碍手。
图一：牛奶咖啡斑：单个见于胎记，健康人可有；多发，且逐渐变大见于神经纤维瘤；合并性早熟、骨骼畸形者，见于McCune-Albright综合征(MAS)。
图二：出血斑：毛细血管破裂后红细胞外渗出所致，压之不褪色，小于2mm为瘀点（petechia，左图），大于2mm为瘀斑（ecchymosis，右图）
图三：柳叶斑：见于结节性硬化（Tuberoussclerosis）患儿身上的白色斑片
图四：白癜风患者皮肤色素脱失形成的典型白斑
图五：花斑糠疹（pityriasis-versicolor），旧称花斑癣，俗称汗斑，是由马拉色菌感染表皮角质层引起的一种浅表真菌病。损害特征为散在或融合的色素减退或色素沉着斑，上有糠秕状的脱屑。
二、丘疹（Plapule）
丘疹（Plapule）为一种高出皮肤表面，边界清晰，直径≤1cm的表浅隆起性皮损。可归纳为：视之有形，抚之有状。
图六：丘疹（Plapule）：左侧为典型丘疹，右侧为扁平疣
图七：*色瘤（xanthoma）是一种遗传性脂质沉积病，不是肿瘤。
图八：湿疹患儿皮疹为炎症细胞浸润引起，表现为丘疹或斑丘疹。
图九：左图为斑丘疹（maculopapule），即介于斑疹和丘疹之间的稍隆起的皮损；中图为丘疱疹（papulovesicle），丘疹顶部有小水疱者；右图为丘脓疱疹（papulopustule），丘疹顶部有小脓疱。
三、斑块（plaquerash）
斑块（plaquerash）为丘疹扩大或较多丘疹融合而成，直径大于1cm的隆起性扁平皮损，中央可有凹陷。见于银屑病等。
图十：斑块（plaque），丘疹扩大或较多丘疹融合而成，直径＞1cm。
四、结节（module）
结节（module），为局限性、实质性、深在性皮损，可隆起或布隆起于皮面，触诊有一定硬度和浸润感。
图十一：结节（module），可由真皮或皮下组织的炎性浸润或代谢产物沉积引起。
五、风团（wheal）
风团（wheal），为真皮浅层水肿引起的暂时性、隆起性皮损，呈红色或苍白色，周围常有红晕，大小不一，形态不规则。
图十二：荨麻疹可见典型的风团皮损，发生快，此起彼伏，消退后多不留痕迹，伴奇痒。
六、水疱（vesicle）、脓疱（Pustule）和大疱（Bulla）
水疱（vesicle）为局限性、隆起性、内含液体的腔隙性皮损，直径一般小于1cm，直径大于1cm称为大疱；内含有脓液的为脓疱，可由细菌或感染性炎症引起。
图十三：左图为水疱（vesicle）；中图为脓疱（Pustule）；右图为大疱（Bulla）。
七、囊肿（Cyst）
囊肿（Cyst），为内含有液体或粘稠物及细胞成分的囊性皮损，一般位于真皮或更深的位置，外观呈现球形或椭圆形，囊性感，大小不等。
图十四：囊肿，见于皮脂腺囊肿、毛鞘囊肿、表皮囊肿
八、湿疹（Eczema）
湿疹（Eczema），是一种儿童常见的过敏性皮肤病，是由于内外因素引起的一种真皮及表皮炎症，属于IV型变态反应，患者多有过敏性体质。
过敏原可来自外界，也可来自体内。儿童常见的过敏原包括牛奶蛋白、鸡蛋、鱼虾等。
皮损具有多形性、对称性、瘙痒及易反复发作等特点。
图十五：湿疹婴儿，急性期皮疹以丘疱疹为主（左图），有渗出倾向（右图），慢性期以苔藓样变为主，易反复发作。
九、特应性皮炎（AtopicDermatitis,AD）
特应性皮炎（AtopicDermatitis,AD）,又称之为“异位性皮炎”、“遗传过敏性皮炎”，是一种与遗传过敏体质有关的慢性炎症性皮肤病。
表现为瘙痒、多形性皮损并有渗出倾向，常伴发哮喘、过敏性皮炎。
图十六：特应性皮炎患儿，60%于1岁内发病，以颊面部瘙痒性红斑，继而在红斑的基础上出现针尖大小的丘疹、丘疱疹，密集成片，界限不清，搔抓、摩擦后很快形成糜烂、渗出和结痂。
那么，特应性皮炎和湿疹有什么区别呢？
湿疹是一个很泛的概念，特应性皮炎可以看成是特殊类型的湿疹。二者区别在“特应性”：
1.病程及严重程度：特应性皮炎相对严重，病程长；
2.家族史及疾病倾向：常有易患哮喘、过敏性皮炎、湿疹的家族倾向；
3.过敏体质：对异种蛋白过敏；
4.免疫状态：血清中IgE水平升高，外周嗜酸性粒细胞增多。诊断多采用Williams制定的标准：
图十七：特应性皮炎的Williams诊断标准（来自：人卫八版皮肤性病学）
十、荨麻疹（urticaria）
荨麻疹（urticaria），俗称“风疹块”，是皮肤黏膜由于暂时性血管通透性增加而发生的局限性水肿。根据病因、病程，本病可分为急性荨麻疹、慢性荨麻疹、物理性荨麻疹和其他特殊类型荨麻疹。
（1）急性荨麻疹：起病急，先有瘙痒感，随后很快出现大小不等的红色风团或苍白色风团，数分钟至数小时水肿减轻，风团变为红斑逐渐消退，皮损时间一般不超过24小时，但新风团可此起彼伏，不断发生。
图十八：急性荨麻疹：起病急，突然觉得痒，很快于瘙痒部位出现大小不等的红色风团，呈圆形、椭圆形或不规则形，有时风团可呈苍白色。有时可融合成片，表面凹凸不平，呈现橘皮样外观。
（2）慢性荨麻疹：皮损反复发作超过6周以上，且每周发作次数至少两次者称为慢性荨麻疹，可长达数月或数年之久。常和感染及系统性疾病相关，阿司匹林、NSAID、青霉素、ACEI降压药、乙醇等会加剧荨麻疹。
（3）物理性荨麻疹：包括皮肤划痕症（人工荨麻疹）、寒冷性荨麻疹、日光性荨麻疹、压力性荨麻疹、热性荨麻疹、震颤性荨麻疹等。
图十九：皮肤划痕症属于物理性荨麻疹，是荨麻疹的一种。
十一、脓包疮（impetigo）
脓包疮（impetigo），俗称“*水疮”，是儿童常见的接触传染性的浅表皮肤感染性疾病，以发生水疱、脓疱，易破溃结脓痂为特征。主要是金*色葡萄球菌，其次是链球菌感染引起。
图二十：脓疱疮皮疹特点：起初为水疱，一天后由于脓液沉积于疱底部，变成半月形脓疱，疱壁薄而松弛，破溃后露出糜烂面，干燥后形成*色脓痂。
十二、葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（staphylococcalscaldedskinsyndrome，SSSS）
葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（staphylococcalscaldedskinsyndrome，SSSS，4S），好发于新生儿或小婴儿，又称新生儿剥脱样皮炎、金*色葡萄球菌型中*性表皮松解症、细菌性中*性表皮坏死松解症、Ritter氏病。
本病是发生在新生儿的一种严重的急性泛发性剥脱型脓疱病，是在全身泛发红斑基底上，发生松弛性烫伤样大疱及大片表皮剥脱为特征。
图二十一：SSSS皮肤呈烫伤样，某些葡萄球菌也可产生表皮松解*素，此*素在血清中含量增高而引起皮肤损害和剥脱。初在口周或眼睑四周发生红斑，后迅速蔓延到躯干和四肢近端，甚至泛发全身，在红斑基础上发生松弛性大疱，1～2天内在口周和眼睑四周出现渗出结痂，可又大片痂皮脱落，其他部位的表皮浅层起皱，稍用力摩擦，即有大片表皮剥脱，露出鲜红水肿糜烂面，类似烫伤。
由于4S因皮肤如烫伤样而得名，在医学上还曾因误以为烫伤而发生医闹。年7月中国青年报、腾讯等媒体在未查名病因情况下报道发生在医院的一起“医院保温箱烤死”的消息，后来证实为4S可能性大。
十三、尿布皮炎（diaperdermatitis）
尿布皮炎（diaperdermatitis），又称新生儿红臀，是指在新生儿肛门附件、臀部、会阴处等皮肤发红，有散在的斑丘疹或疱疹。
图二十二：在尿布部位发生边界清楚的大片红斑、丘疹或糜烂渗液，甚至继发细菌或念珠菌感染。可因婴儿尿布更换不勤或洗涤不干净，长时间接触、刺激婴儿皮肤；尿布质地较硬，发生局部摩擦而引起。
十四、小儿皮肤黏膜淋巴结综合征（mucocutaneouslymphnodesyndrome，MCLS）
小儿皮肤黏膜淋巴结综合征（mucocutaneouslymphnodesyndrome，MCLS），又称川崎病，本病是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病。高发年龄为5岁以下婴幼儿，男多于女，临床多表现为发热、皮疹、颈部非脓性淋巴结肿大、眼结合膜充血、口腔黏膜弥漫充血、杨梅舌、掌跖红斑、手足硬性水肿等。
图二十三：川崎病典型的皮肤黏膜改变
十五、其他特殊皮损
儿科病种繁多，许多疾病都可表现出不同皮损，有些皮损极具特征性，甚至见过一次就终身不忘，我们一起来学习一下几种特殊的皮损。
（1）兽皮痣（CongenitalMelanocyticNevi）：
兽皮痣（CongenitalMelanocyticNevi），先天性黑色素细胞痣，是神经皮肤黑变病系神经皮肤综合征的一种罕见类型，皮肤损害多在出生时即有，表现为多处大片轻度浸润的伴有少量毛发的黑色素痣，有时甚至遮盖整个躯干，或似帽子、肩垫、衣袖或长袜状，故又称为“兽皮痣”。为皮肤和脑膜的先天性异常色素沉着所致，表现为原发性脑膜黑色素病变伴有先天的巨大或多发的皮肤黑色素痣。
图二十四：兽皮痣典型皮损
（2）色素失禁症（Incontinentiapigmenti）
色素失禁症（Incontinentiapigmenti），也称Bloch-Sulzberger病，主要见于女性，是一种X连锁显性遗传性疾病。有特征性皮肤改变，可伴眼，骨骼和中枢神经系统畸形和异常。
图二十五：本病征皮肤损害临床可分3期，第Ⅰ期：红斑和大疱；第Ⅱ期：角化过度的疣状皮疹和斑块组成的损害。第Ⅲ期：为奇特的网状色素沉着（左图明显），以躯干部损害最显著。典型者乳头处色素沉着过度，腹股沟和腋部色素沉着最有特征性。
（3）白化病（albinism）
白化病（albinism）是由于黑色素合成减少或缺乏而导致的遗传性疾病，主要表现为皮肤、毛发极易眼部色素减退。
图二十六：白化病患儿典型皮肤、毛发及眼部色素减退
（4）Stevens-Johnson综合征/中*性表皮坏死松懈症（Stevens-Johnsonsyndrome/toxicepidermalnecrolysis，SJS/TEN）
SJS/TEN是一种严重的皮肤黏膜反应，最常由药物引发，以表皮的广泛性坏死和剥脱为特点。总死亡率约为30%，其中SJS患者的死亡率约为10%，TEN患者的死亡率超过30%。
SJS/TEN进展迅速、病情危重、死亡率高。本症主要有药物引发，最常见的包括别嘌醇、芳香族抗癫痫药、磺胺类抗生素、拉莫三嗪、奈韦拉平昔、康类非甾体类抗炎药等。在儿童中，最常与SJS/TEN有关的药物是磺胺类抗生素、苯巴比妥、卡马西平和拉莫三嗪。磺胺类抗生素在儿科应用不多，笔者在临床上接触过的2例SJS都是由抗癫痫药拉莫三嗪引发。
图二十七：SJS/TEN的症状和体征包括发热超过38°C、黏膜炎、皮肤压痛和水疱形成；随着疾病进展，水疱和大疱形成，数日内皮肤开始脱落（左上图）；口腔黏膜和唇红缘几乎均会累及，表现为疼痛的出血性糜烂，其上附有灰白色膜（右上图）；80%的患者中有眼部受累，最常见的改变是重度结膜炎伴脓液排出（左下图）；尼氏征，即轻轻侧向推压外观正常部位皮肤的表面从而使该浅表脱落区延伸的能力可能呈阳性，最终的皮肤外观类似于大面积热烧伤患者的皮肤外观（左上图及右下图）。
参考文献：
1.张学*.皮肤性病学.北京：人民卫生出版社，:18-21
2.WilliamL.Weston,AlfredT.Lane,JosephGmorelli.ColorTextofPediatricDermatology，4thedition.Elsevier
3.图片来源于网络及其他文献
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