自年阜阳手足口病暴发流行以来，在公众视线中从鲜为人知到家喻户晓，一度曾引起恐慌。一般来说，大多数手足口病患儿预后良好，仅少数患儿出现脑炎、无菌性脑膜炎、心肌炎、弛缓性麻痹及肺水肿、肺出血等并发症。
然而手足口病传染性强，发病率高，病例基数大，临床上实际重症患儿并不少见，尤其是EV71感染导致的手足口病，发生重症的概率较高，部分重症病例早期症状不典型，病情进展快，如果不能及时发现，往往短时间内死亡而失去抢救时机[1]。
临床实践中认识EV71感染，早期及时发现重症病例，对降低重症手足口病的病死率和后遗症有重要意义。为此，本文就EV71感染重症手足口病的早期识别与大家一道进行复习，以提高临床认识，减少与避免漏诊、误诊。
特征1
发病机制
EV71病*具有高度的嗜神经特点，感染后可通过直接损伤、免疫损伤与诱导神经细胞凋亡等多种途径引起脊髓、延髓、脑干及丘脑等中枢神经系统损伤，其中脑干部位最易受损(形成脑干脑炎)。
发病机制为：
中枢神经(脑干)受损，导致交感-肾上腺髓质系统统功能亢进；
进而导致机体大量儿茶酚胺释放，形成交感神经「瀑布反应」与「儿茶酚胺风暴」；
进一步导致全身血管强力收缩，心脏后负荷短期内突然增大，大量血液向心性分布，最终导致神经源性肺水肿，早期循环功能亢进；
进而出现心肺功能衰竭，对多种心脏、血管活性药物无反应。
注意：这种脑干脑炎诱发的神经源性肺水肿，与重症肺炎患儿出现心衰或其他原因出现的左心衰竭、肺水肿对治疗反应差别较大，病情进展迅速，常出现难治性心力衰竭或难治性心源性休克，预后极差[2]。
当患儿进展到肺水肿、肺出血阶段，即使是经验丰富的专家抢救，其成功率也是非常低的[3]。
特征2
皮疹特征
EV71感染的皮疹小而壁厚，触之坚硬，数量较少，往往散在稀疏分布，颜色偏红甚至瘀点样改变，部分患儿皮疹出现稍迟，故疑似患儿需仔细反复查体（皮疹鉴别可参考：注意！大炮样皮疹，这种手足口病你了解吗？）。
特征3
神经系统表现
EV71感染重症手足口病大脑皮质受累少见，主要侵犯脑干，患儿容易出现一系列脑干受损表现[4]，此点与一般病*性脑炎、脑膜炎或细菌性脑膜炎以惊厥、脑膜刺激症状为主要表现的临床特征明显不同，容易忽视。
以下临床特征可以为早期发现重症患儿提供参考：
(1)持续高热
体温＞39℃，常规退热处理效果欠佳，其中发热＞3d、出热峰＞38.5℃、嗜睡，这3大症状可以较好地预测中枢神经系统受累。
(2)肌阵挛与肌无力
肌阵挛与肌无力是脑干受损的早期表现之一。
四肢震颤或肌肉阵挛或抖动重症手足口病早期常见。由于大脑皮质受累少见，故惊厥相对少见;
肢体无力是弛缓性麻痹的早期表现，可以单侧或双侧肢体同时出现无力，患儿愿行走，其病变程度决定于神经系统受累部位与范围。
(3)植物神经功能紊乱
植物神经功能紊乱也是脑干受损的早期表现之一。
患儿可出现心动过速、血压升高、四肢皮肤湿冷;
也可出现表情淡漠、吞咽动作不协调、眼睑闭合障碍、口角歪斜、悬雍垂偏斜等脑干受累表现;
临床上也有极个别患儿出现无法解释的食欲亢进表现。
特征4
实验室检查指标
(1)血常规
重症手足口病患儿早期即可见到外周血常规白细胞升高，白细胞计数常在15.0×/L以上，分类以中性粒细胞为主，一般认为系由应激反应、交感神经系统功能亢进引起白细胞成熟池释放增加有关[4]。
(2)血糖
血糖升高是重症手足口病的危险因素之一。一般认为是由应激状态下肾上腺素、胰高血糖素分泌增加引起，是否是因病*感染而导致的胰岛损害引起血糖上升尚不确定。
研究证实重症手足口病患儿的血糖水平与病情严重程度呈正性相关，当血糖＞8.3mmol/L时需警惕重症手足口病可能[4]。
(3)CRP与PCT
CRP与PCT是临床常用的评估炎症反应指标，在细菌性感染中的应用广泛，随着近年对病*性感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）认识的加深，发现以上两个指标在多种病*感染诱发的重症肺炎、ARDS及SIRS中会显著升高，对于预测疾病的严重程度及预后有重要意义。
在重症手足口病早期即可发现CRP、PCT的明显升高，临床应用研究证实CRP、PCT在重症手足口病的早期发现、病情评估及预后判断具有重要价值[4,5]。
特征5
头颅MRI的影像表现
胸片对早期发现重症手足口病患儿的神经源性肺水肿作用不大，但中枢神经受损时头颅MRI检查有助于及时发现脑干、延髓、脊髓的损害，为早期发现重症病例提供重要提示信息。
其影像表现常见T2WI延髓、脊髓颈、胸、腰段信号增强，脑干可见斑片状高信号影，部分患儿可有脑白质病变及脱髓鞘改变。而头颅CT则难以发现病灶，一般不建议使用（以下提供1例EV71相关性脑干脑炎头颅MRIT2相影像表现[6]）。
图1：EV71相关性脑干脑炎，正中矢状位T2加权相显示从延髓至脊髓胸9段的高信号影(箭头所示)
要点
小结
(1)EV71感染重症手足口病常并发脑干脑炎、神经源性肺水肿，其发病机制与一般病*感染的脑炎、脑膜炎及肺炎伴发心衰显著不同，导致其病死率高，临床需要早发现、早诊断、早治疗;
(2)EV71感染重症手足口病皮疹常不典型或延迟出现，需要注意鉴别与仔细查体。
神经系统表现与脑干受损有关，早期可出现持续发热不退，肌阵挛、肌无力及植物神经功能紊乱表现，与一般病*性脑炎、脑膜炎以惊厥、脑膜刺激症状为主的表现不一致，需要早期识别；
(3)血常规、血糖、CRP与PCT检查有助于早期发现EV71感染重症手足口病例，头颅MRI可以早期发现中枢神经损害。头颅CT不易发现病灶，不推荐检查。
本文作者：安徽医院/芜湖市儿童医学中心汪丙松
编辑
周萌萌
题图：视觉中国
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