北京哪有治白癜风的医院 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html儿科门诊，小儿咽部的诊视是必看项目，也是比较容易的事。在诊视咽部扁桃体时，你真能做得很好吗？病例分享患儿，男，发热6天就诊。发热第一天即来普通内科诊治，考虑为上呼吸道感染，给予「小儿豉翘清热颗粒」口服3天，患儿热度始终波动于37.8℃～38.3℃，第四天再次来院普通门诊，诊为「化脓性扁桃体炎」，由于家长拒绝输液，给予「头孢地尼」口服抗感染，患儿依然发热，2天后挂我门诊。查体发现，患儿神清，颈部可触及2枚肿大淋巴结，胸部有红色皮疹，两扁桃体肿大，其上可见白色膜状分泌物，考虑可能系EBV感染，行异型淋巴细胞、EBV5项检测，结果是：异淋13%；EBVIgM阳性，其余四项阴性。确诊为EBV感染。为何会将患儿肿大的扁桃体考虑为化脓性细菌感染呢？一方面可能系年轻医师经验不足，如需要与患儿其他症征相联系；另一方面没能仔细分辨细菌性和病*性感染致扁桃体分泌物的不同之处。如何系统地观察扁桃体呢？观察扁桃体的肿大度数1、先了解局部的解剖名称，如图1所示，这几个标志对扁桃体分度很重要。正常的扁桃体隐藏在扁桃体窝中如图2所示，大小不超过咽腭弓；发炎的扁桃体一般会出现红、肿、痛。图1.咽部的解剖名称.（图片来源于医学之声）图2：所示正常扁桃体以及肿大的扁桃体。2、肿大的扁桃体分为Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°肿大[1]。Ⅰ°肿大的扁桃体：超出舌腭弓，但不超过咽腭弓。如图3所示。图3.Ⅰ°肿大的扁桃体Ⅱ°肿大的扁桃体：超过咽腭弓，但未达到咽后壁中线。如图4所示。图4.Ⅱ°肿大的扁桃体Ⅲ°肿大的扁桃体：超过咽后壁中线，如图5所示。图5.Ⅲ°肿大的扁桃体观察扁桃体上的分泌物1、扁桃体上的脓性分泌物：常见于细菌感染引起，临床中最常见的是链球菌感染引起的，尤其是A群β溶血性链球菌；其他如肺炎链球菌、金*色葡萄球菌、白喉棒状感染、梭形杆菌等感染也可引起扁桃体分泌物增多。支原体感染也可有此种分泌物。患儿可表现为高热、咽痛、吞咽困难。此时的扁桃体具有一般炎症表现，如红、肿、痛等表现。新英格兰杂志，如有出现「甜甜圈」现象,如图6所示，多与A群溶血性链球菌感染有关[1]。图6.A群溶血性链球菌感染所致的「甜甜圈」现象（图片来自新英格兰杂志）2、病*感染：病*感染也可以引起扁桃体分泌物增多，例如EB病*、巨细胞病*、鼻病*、流感病*、腺病*等感染，如7所示。图7.A图系细菌感染所致的化脓性扁桃体炎；图B系EB病*感染所致的扁桃体上伪膜，周围无红肿现象3、局部*色块状分泌物：常有异物感，多为扁桃体结石。扁桃体无明显充血肿大，在扁桃体上窝处可见细小颗粒状白色质硬分泌物，可剥离，表面粘滑，碾压后常有腥臭味，压舌板及棉签挤压腭咽弓常可出现更多此类分泌物。注意扁桃体肿大的相关问题婴儿大约在6月～9月前，扁桃体一般未发育，常无法看到。过了婴儿期，扁桃体一旦发育完全，可能会保持较长时期的肿大状态，此时患儿无发热、咳嗽、咽痛等表现，可认为系「生理性肥大」而不是慢性扁桃体炎。链球菌感染使用抗生素的评分McIsaac评分（Centor评分改良标准）[2]依据McIsaac评分结果：链球菌性咽炎的抗生素使用策略结合全身症状判断如发热、颈部淋巴结的肿大，结膜炎，散在的溃疡病变，皮疹，肝脾肿大等等情况来判断；同时也要注意一些少见疾病的可能，如咽部扁桃体发病的淋巴瘤和免疫缺陷性疾病等。总之，扁桃体的诊视，虽然是临床工作最为普遍简单的事，却也隐藏着许多知识点。
策划：Rabbit
题图来源：站酷海洛
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