儿童感染性出疹性疾病临床多见，但是要记清楚这些皮疹特点而又不混淆其实非常困难，怎么办？
作者丨广州市妇女儿童医疗中心儿科蜡笔小新
来源丨医学界儿科频道
儿童感染性出疹性疾病临床上多见，主要包括风疹、水痘、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤寒、伤寒、药物疹、幼儿急疹、手足口病等等。由于疾病众多，要区分这些皮疹首先需要知道皮疹和发热的关系、皮疹特点、流行病学特点、临床表现及实验室检查等等。
尽管不同疾病皮疹各有其特点，但是临床上要记清楚这些皮疹特点而又不混淆其实非常困难。比如皮疹开始于哪些部位？发热前还是发热后出皮疹，发热几天出皮疹？皮疹有何特点？
由于不同疾病皮疹可能较为相似，差别细微，临床上很难区分，特别对于年轻医生更是如此。笔者曾经也非常困惑，为了解决这一难题，笔者经过临床学习并总结归纳出一套非常行之有效的记忆方法。只要按着笔者的思路走，理论上几乎不会再把这些皮疹特点搞混淆，再经过临床实践一定能将它轻松拿下！
（乍一看似乎不好记，听我娓娓道来，总口诀一句话，分口诀每个病也是一句话）
总口诀为：一天风水两天星，三天天花四麻急，五斑六伤药不定，手足口病三乘四。
首先，总口诀以一二三四五六为主线，分别代表发热X天后出疹。例如：“一天风水”代表风疹和水痘是约发热1天后出疹，其他以此类推。
“星”代表猩红热，“麻”代表麻疹，“急”代表幼儿急疹，“斑”代表斑疹伤寒，“伤”代表伤寒，“药”代表药物疹，“不定”代表药物疹与发热之间的不确定性。其中，手足病的例外，“手足口病三乘四”代表手足口病皮疹具有四个部位、四不像、四不特征（见文后）。
分口诀每句的第一个字为总口诀中数字后的病名的第一个字，这样子安排不容易忘记，比如说“一天风水”，其中“风”代表风疹，其对应分口诀即“风疹症状轻，耳枕淋巴大，TORCH巨风弹，孕早预后差”，其他以此类推。
下面对每一句口诀进行详细介绍
1风疹（rubella）“风疹症状轻，耳枕淋巴大，TORCH巨风弹，孕早预后差；”
风疹发热后1天出疹，症状轻微，前驱期短、低热，病情较轻；耳后和枕部淋巴结肿大是特征性。
风疹是TORCH中的一种。TORCH包括“巨风弹”，“巨”巨细胞病*，“风”风疹病*，“弹”由“弓”和“单”组成，前者代表弓形虫，后者代表单纯疱疹病*。
怀孕早期如果有“巨风弹”中的一种感染，尽管孕母症状轻微，但是有可能引起早产、流产、死胎或畸胎等，预后差。
2水痘（varicella）“水痘全家福，向心头皮见；”
水痘发热后1天出疹，以发热及皮肤和黏膜成批出现周身性红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征，皮疹呈向心性分布，主要发生在胸、腹、背，四肢很少。也就是说水痘可以同时出现多种皮损（包括斑疹、丘疹、疱疹、痂疹四种），因此又称“四世同堂”或者“全家福”。
水痘皮疹向心性分布，胸、腹、背多而四肢少。此外，水痘可先在头皮、躯干等受压出出皮疹，而很多其他感染性出疹性疾病不会再头皮出疹，这也是特征性表现之一。
3猩红热（scarfletfever）“猩红乙溶很严重，帕氏草莓大脱皮；”
发热后约2天出疹，猩红热是A组溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病，猩红热临床表现较为严重，临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。甚至出现心、肾、关节的损害。
典型的皮疹为在全身皮肤充血发红的基础上散布着针帽大小，密集而均匀的点状充血性红疹，手压全部消退，去压后复现。偶呈“鸡皮样”丘疹，中*重者可有出血疹，患者常感瘙痒。
在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为“帕氏线”。甚至出现皮肤大面积脱皮。
4天花（smallpox）“天花预防已不见；”
发热后3天出疹，天花疫苗全国推广，在我国基本上没有天花流行，但为了口诀数字的完整性和避免混淆，没有给予删除。
5麻疹（measles）“麻疹卡他炎，口腔柯氏现；”
麻疹发热后4天左右出疹，是麻疹病*引起的急性呼吸道卡他性炎症（指黏膜组织发生的一种较轻的渗出性炎），传染性很强，临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎及皮肤出现红色斑丘疹和颊黏膜上有麻疹黏膜斑（柯氏斑），疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。
6幼儿急疹（exanthemasubitum）“幼儿急疹红细密，热退疹出一天齐；”
幼儿急疹高热起病，连续发热4-5天，突然退热，热退疹出，1-2天消退，不留色素沉着。
7斑疹伤寒（typhus）“斑疹立克次，高烧头痛验，恙螨为媒介，肝脾淋巴大；”
斑疹伤寒是发热后5天左右出皮疹，是立克次体引起的一种急性传染病，立克次体以恙螨幼虫为媒介传播给人。其临床特点为急性起病、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂（eschar）等。高热、寒战和剧烈头痛是其特点，常引起肝脾和淋巴结肿大。
8伤寒（typhoid）“伤寒杆菌来，热长情低肝脾大，脉缓白低玫瑰疹；”
伤寒是发热6天左右出皮疹，伤寒特点是高热（40-41℃）持续时间非常长（长达1-2周以上），患儿常有特殊中*面容，情绪低落，又称“伤寒面容”。与高热不相称的是，患者相对脉缓，周围血象白细胞总数低下，皮疹为玫瑰疹，肝脾肿大，骨髓中可以找到伤寒细胞。
9药物疹（drugeruption）“药疹多形性，摩压处多见；”
各种药物通过各种不同途径进入体内而引起皮肤黏膜反应，与发热关系不确定。可以出现多种皮疹，皮损形态可自风团、丘疹、结节，水疱至坏死溃疡等多种成分。皮疹在摩擦或受压部位明显。
10手足口病（Hand,Foot,andMouthDisease,HFMD）“手足口病别忘臀，皮疹四不四不像。”
HFMD皮疹具有明显的特征性，表现为以下几个方面（“手足口病三乘四”）：
皮疹4部位：皮疹主要出现在手、足、口和臀等部位；
皮疹4不像：皮疹不像水痘、不像口唇疱疹、不像药物疹、不像蚊虫叮咬；
皮疹4不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤；
皮疹出现顺序：口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围红晕，主要位于舌及两颊黏膜，可影响进食。
易混淆医学知识学习策略
1口诀中的出疹时间是指大概，而不是说一天就是一天。比如“猩红热”为“两天星”是指猩红热约发热2天左右出疹，而不是说一定是2天。临床上是没有绝对性的，但大多数病人都是在发热后1-2天出皮疹。
2记忆提示及口诀编写技巧：
（1）总分总，发散式思维：口诀的特征为有总口诀和分口诀，总口诀以数字为线索，多背几遍根本是不可能忘的。
（2）类顶真：而分口诀的特点是按照总口诀的顺序一个病一个病编写，每个病的口诀都是以该病的病名为开始，这样就不容易忘记。
（3）仿古诗、押韵：此外，编写口诀要像仿写古诗一样，类似五言绝句、七言绝句使用五个或七个字（不建议用四个字或六个字），最好能加上押韵，这样朗朗上口便于记忆。比如风疹口诀中“大”和“差”是押韵，“轻”为平音，“大”和“差”为去音。
（4）形象记忆：拆字和并字，比如本口诀中“巨风弹”中的“弹”就是弓形虫的“弓”和单纯疱疹病*的“单”合并的字。
3强调不能单独记忆口诀，需要对疾病充分深入掌握的基础之上记忆才会深刻和牢固，否则容易对口诀出现理解偏差。
4口诀可以根据个人习惯或认知来更改，别人写的口诀不一定适合于你，你可以按照自己需要进行更改。当然，如果你压根不会编写和更改，直接用别人的，然后进行内化也是可以的。
记忆就是在你已知的知识和未知的知识之间创建联系，用已知来联想未知，强调已知的东西必须简单易懂，比方说以数字为线索。
5很多时候，临床上老是搞混的东西，可以有一天静下心来总结归纳，对于繁琐的知识可以像这样变成口诀，就再也不会搞混。
我自认为记忆不是特别好，但是临床工作中，对于我认真学习过的知识往往会比别人掌握的牢靠，原因之一就是我善于应用编写顺口溜样的口诀把变态知识点串联起来。以前学习白血病的染色体定位、分型和各种特征性临床表现时常常搞混这些知识点，相信很多医生也有类似的经历，但是经过编写属于自己的口诀、形象记忆等方法，即使我很久都没有再管白血病病人我也能轻易说出他们的临床特征、分子特征和分型。
6口诀可能需要多重复背诵几次就能熟练于心，做到不忘记、不混淆。医学是工作后还需要不断学习的科学，因此掌握一定的学习方法将会受益终身。如有不当之处，根据临床和指南适当更改。
本文作者对自己建立的这套学习方法受益良多，本文的口诀编写更改过很多次，花了很多心血，如果你从本文有学到作者传授给你的技巧，希望你把它分享出去，让更多人知道。如果反馈好，我会再写此类的文章，以利于年轻医师对这些偏、怪、难的知识点进行掌握。
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为了更加形象生动的理解各种儿童感染性出疹性疾病皮疹特点，建议结合下文的内容一起学习~
《非医慎点：儿童常见皮疹描述图库（上）》
《非医慎点：儿童常见皮肤病图库（下）》
背景知识、记忆策略和形象图片结合，加上临床实践，相信你能轻松拿下小儿感染性出疹性疾病皮疹的鉴别。
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