宋红梅
撰写
医院儿科马明圣宋红梅
儿童处在生命周期的特殊阶段，是不断生长发育的动态阶段。和成人疾病谱不同，儿童的先天性疾病相对多见，疾病表现复杂，常常多系统受累，诊治困难。儿童疑难罕见病除需要所涉及系统临床专科会诊外，也离不开辅助科室和遗传、营养等相关专科的全面指导。多学科协作（multidisciplinaryteam，MDT）是指针对单个患者，通过2个以上的学科会诊讨论，重点探讨疾病诊疗中的疑难问题，最终制定出合理、可执行的临床诊治方案。这种诊疗模式的特点是交叉、整合、精准化、个体化，旨在以患者为中心，最大程度地提供合理、有效、便捷的医疗服务。通过团队合作不仅能够提高医疗效率，也可使医疗资源得到最大化利用。本文结合典型病例探讨MDT在儿童疑难罕见病诊疗中的应用。
病例介绍10岁女童，因“多关节肿胀5年半，腹部膨隆5年”于年10月就诊。患儿自4岁起出现双髋、双膝关节疼痛，无肿胀、活动受限，无晨僵。当地查双髋关节4字征阳性，结核菌素纯蛋白衍生物（purifiedproteinderivative，PPD）（+），诊断结核感染，予异烟肼6个月，利福平3个月。逐渐出现双膝关节肿胀、双肘关节肿胀、活动受限，复查PPD（++），红细胞沉降率8mm/h，C反应蛋白6mg/L，MRI示双侧髋关节积液。当地儿童风湿免疫科考虑幼年特发性关节炎，予扶他林、奈普生治疗无改善。患儿5岁时出现腹胀，MRI示腹腔积液、胸腔积液、心包积液，肝静脉及下腔静脉近心端增宽，未行特殊处理。患儿9岁时仍有关节肿胀及活动受限，予奈普生及强的松治疗1个月、甲氨蝶呤及雷公藤片0.5个月，因腹胀加重停药。自发病以来精神反应好，无低热、盗汗、消瘦、慢性咳嗽，食欲睡眠好，二便正常。既往史及个人史：1岁左右无明显诱因出现双手拇指屈曲，后经家属按摩逐渐正常。家族史无殊。入院查体：生命体征平稳，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大。双侧颈静脉充盈怒张。双肺呼吸音清，左下肺呼吸音减低。心率82次/min，心音遥远，各瓣膜区未及杂音，未及心包摩擦音及心包叩击音，无奇脉。腹部膨隆，腹壁静脉稍曲张，血流自上而下，肝脾触诊不清，液波震颤阳性，移动性浊音阳性。双肘关节略膨大、伸直轻度受限，双腕关节略膨大，双膝关节肿胀，无疼痛、发红，双膝关节内侧可及囊性波动感，浮髌征阳性，无活动受限及疼痛，双侧髋关节4字征阳性。
入院后血细菌培养、EB病*抗体及DNA、巨细胞病*抗体及DNA均阴性；PPD（++），血液、腹水、关节液抗酸染色阴性、结核感染T细胞斑点试验均阴性。C反应蛋白1mg/L，红细胞沉降率11mm/h，补体、免疫球蛋白正常、自身抗体均阴性。肘静脉压力25cmH2O（1cmH2O=0.kPa）。腹腔穿刺液为淡*色透明液体，腹水常规：细胞总数×10?/L，白细胞总数80×10?/L，单核80%，多核16%。黎氏试验阴性，乳糜试验阴性；比重1.。腹部血管超声示肝静脉扩张（1.0cm）；下腔静脉稍增宽。心脏彩超示缩窄心包炎、心包增厚、心包腔内无回声，双房增大，下腔静脉增宽。双手X线示双手指间关节间隙增宽，双手指骨骨端方形变。双膝关节间隙增宽，双膝关节周围骨质疏松。髋关节X线示髋内翻，双股骨头为扁平股骨头，双侧股骨颈短。膝关节及髋关节MRI示大量关节腔积液。
诊疗分析该患儿存在关节、心脏、骨骼等多系统受累，诊治需要多学科协作。
1.儿科：根据其临床表现：早期发病的屈曲指、儿童期发病的非炎症性关节病、心包积液，临床高度怀疑屈曲指-关节炎-心包炎-髋内翻综合征（camptodactyly-arthropathy-coxa-varapericarditissyndrome，CACP综合征）。CACP综合征临床表现易与其他类型关节炎尤其是幼年特发性关节炎相混淆。在发现该病致病基因之前，主要依靠典型临床表现及影像学检查予以临床诊断。目前尚无特异性治疗方案，主要以对症治疗为主。可口服非甾体类药物缓解疼痛，长期随诊需注意评估心功能、关节畸形等。
2.感染科：患儿仅PPD试验阳性，外周血及积液的结核相关检验均未见阳性提示。目前结核感染依据不足，且患儿病程时间长，累及多系统，结合病原学及炎症检验结果，以单一病原体感染不能解释疾病全貌。
3.病理科：CACP综合征患者关节腔积液通常为淡*色透明液体，细胞数较少。胸、腹腔积液检查提示为漏出液。滑膜组织学检查提示少量或几乎没有单核细胞浸润，但存在多核巨细胞浸润。
4.放射科：CACP综合征患者具有多种典型的影像学特点。手部典型X线表现为掌骨和/或指骨端方形改变，指间关节间隙增宽，无关节损害。大关节X线典型表现为关节周围骨质疏松，而不伴关节面损害及骨质破坏，关节间隙明显增宽，MRI检查可表现为典型的关节囊边缘性强化。幼年特发性关节炎患者关节MRI检查多为关节面不均一或颗粒状强化，可发现骨质破坏。两者影像学表现差异较大。
5.心外科：患儿腹胀、腹水明显，心包腔内未见积液表现，建议排除手术禁忌后，外科行心包剥脱术，术后严密监测心功能，必要时可予血管活性药物、心辅助装置维持血流动力学。
6.麻醉科：交代麻醉相关风险，注意围术期液体管理及心功能监测，拟定术中血流动力学支持预案。个体化制定镇痛方案，减少患儿应激，避免增加心肌耗氧及影响切口愈合。
7.骨科：髋内翻主要是因为股骨颈变短、股骨头扁平或发育不良而导致其与股骨干长轴之间角度变小。非手术法如夹板固定或被动按摩可一定程度缓解早期的屈曲指，或可行肌腱松解术及腱鞘切除术以矫正严重的屈曲指畸形。如关节病变致严重畸形或影响关节功能需予以外科矫正。
8.遗传科：PRG4基因为CACP综合征致病基因，该基因位于染色体1q25-31，编码一种分泌性糖蛋白Lubricin。PRG4基因缺失可以导致随年龄增长逐渐出现的关节软骨结构及生物动力学改变及骨关节退行性改变。同样亦可引起心包和胸膜非炎性反应及心包膜增厚、钙化，导致心包积液、缩窄性心包炎及胸腔积液。建议该患儿完善PRG4测序，并行家系验证，根据结果行遗传咨询。
排除手术禁忌后，该患儿行全麻下心包剥脱术。术中见心包慢性炎症性改变、心包增厚，以下腔静脉根部心包增厚最著。术后病理提示细胞数少，多为玻璃纤维样坏死，抗酸染色阴性。患儿心包剥离术后，胸腔积液、腹腔积液、关节积液较前明显减少，肘静脉压力降至19cmH2O，临床症状明显好转后出院。随诊期间口服非甾体类药物缓解疼痛，定期评估心功能及关节影像学、骨科随诊。
经验与思考MDT是儿童疑难罕见病诊治的必然趋势，“众人拾柴火焰高”，该模式充分体现了以患者为中心。建立MDT模式及团队，推动技术优势互补、资源共享、共同发展，不仅能有效解决临床实际问题，也能促进科学研究，从基础到临床纵向协作。MDT可以对疑难罕见病患儿有效全面地进行临床评估，有利于拟定个体化、全面的诊疗方案。对于患儿而言，最直观的获益就是避免往返于多个科室之间的繁琐，享受一站式的医疗服务，降低经济成本和时间成本，最重要的是能获得基于MDT拟定的系统化诊疗及随访方案。
编辑：王丽
排版：高冀
《中华医学信息导报》年22期第9版
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇