曹云 程国强 侯新琳，等
医院新生儿科
医院儿科
新生儿细菌性脑膜炎是新生儿期重症感染性疾病，活产儿的发病率为1/（~），其中早产儿占1.4%~5.0%，极低出生体重儿的发病率是足月儿的5~20倍。自20世纪70年代以来，随着B族溶血性链球菌（groupBStreptococcus，GBS）筛查的开展及新生儿抗生素的使用，新生儿细菌性脑膜炎发病率有所下降，死亡率亦从20世纪70年代的50%降低至目前的10%~15%[1-6]。但由于感染容易造成脑损伤，影响脑发育，存活儿也常遗留神经系统的后遗症，如听力障碍、癫痫、失明、脑性瘫痪、智力低下等，亦可表现为神经行为异常、孤独症。为了进一步对新生儿细菌性脑膜炎的诊断与治疗进行规范，最大限度地改善其预后，医院组织有关专家对此进行了认真讨论，并在广泛征求意见的基础上达成了以下共识，供临床参照执行，并在应用中进一步完善。
一、病因及发病机制
新生儿脑膜炎的感染途径有产前宫内感染，即母亲血液-胎盘-胎儿感染，也可为产时接触、吸入感染，或为产后感染（大多为院内感染）。新生儿早发型感染，指出生后早产儿3d内、足月儿7d内获得的感染，为母婴垂直传播；晚发型感染，指出生1周以后获得的感染，提示为院内获得性感染或社区获得性感染，但此时定植于新生儿的母体菌群仍有可能是感染源。
大肠埃希菌、GBS和其他革兰阴性杆菌是早发型新生儿脑膜炎的常见致病菌，其中GBS常见于足月儿，大肠埃希菌常见于早产儿。晚发型新生儿脑膜炎的常见致病菌有肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、窄食单胞菌、不动杆菌等，革兰阳性菌如肠球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、金*色葡萄球菌亦是常见致病菌。
细菌入侵新生儿后，通过血脑屏障（经跨细胞途径、细胞旁途径，或者经吞噬细胞迁移）进入颅内，并大量繁殖，激活免疫反应，致大量炎症因子释放，继发瀑布样反应，造成脑损伤[7]。
二、临床表现
临床表现无特异性。可表现为拒乳或呕吐；体温异常（＞38℃或＜36℃），足月儿可能出现发热，早产儿体温不升更为常见。神经系统症状可表现为易激惹、嗜睡、肌张力低下，甚至抽搐发作。与革兰阳性菌相比，感染革兰阴性菌更易出现抽搐，通常为局灶性发作。新生儿脑膜炎还可表现为前囟饱满或者隆起，亦可表现为项强直。
三、腰椎穿刺的指征及脑脊液的判读
（一）腰椎穿刺的指征
临床表现及实验室检查提示脓*症者，需进行腰椎穿刺检查。23%的血培养阳性患儿合并脑膜炎，故建议血培养阳性的新生儿均行腰椎穿刺检查，但38%的细菌性脑膜炎患儿血培养为阴性[8-9]。在抗生素使用过程中病情加重者需行腰椎穿刺检查。
（二）脑脊液检查及结果判断
1.脑脊液常规及生化检查：感染革兰阴性菌者脑脊液白细胞数通常高于感染革兰阳性菌者。脑脊液白细胞数＞21/mm3诊断细菌性脑膜炎的敏感性和特异性均为80%（正常新生儿脑脊液平均白细胞数＜10/mm3。细菌性脑膜炎患儿的脑脊液蛋白升高，早产儿＞1.5g/L，足月儿＞1.0g/L；脑脊液葡萄糖含量降低，早产儿＜1.1mmol/L，足月儿＜1.7mmol/L，脑脊液葡萄糖含量对于诊断细菌性脑膜炎敏感性、特异性较高[10]。
2.复查脑脊液：抗感染治疗48h后应复查脑脊液，观察疗效。如果选择了敏感抗生素，复查的脑脊液细菌培养可转阴，继续原治疗。若培养阳性，则根据培养结果调整用药，选择敏感抗生素。
3.常见干扰因素
（1）损伤：腰椎穿刺损伤者，脑脊液白细胞数经校正后，诊断细菌性脑膜炎敏感性降低，特异性尚可。建议有损伤者24h后再次进行腰椎穿刺检查。
（2）抗生素：约35%的细菌性脑膜炎患儿在行腰椎穿刺前72h已开始使用抗生素治疗。治疗＞12h与＜4h的患儿脑脊液结果相比，葡萄糖明显升高，蛋白降低，脑脊液培养阳性率明显降低[11]。抗生素治疗48h后脑脊液白细胞数可能恢复正常。
（3）脑脊液放置时间：脑脊液在常温中放置4h后，白细胞数开始降低，葡萄糖亦降低；保存在4℃冰箱24h，对脑脊液检查结果影响不大。但仍建议留取脑脊液后立即送检。
（4）胎龄：脑脊液白细胞数与胎龄关系不大，但蛋白随着胎龄、日龄增加而明显降低；胎龄越小，脑脊液蛋白越高。
（5）腰椎穿刺检查时间：拟诊细菌性脑膜炎者，若腰椎穿刺太早，脑脊液可表现为假阴性；若临床高度怀疑细菌性脑膜炎，可在24~48h内重复腰椎穿刺检查。
四、脑脊液病原体检查的方法
（一）细菌培养
从脑脊液培养中分离出细菌性病原体即确诊为细菌性脑膜炎。脑脊液细菌培养阳性，有助于确诊及明确具体细菌；培养阴性，亦不能除外诊断。脑脊液细菌培养若阴性，增菌培养后，敏感性不增加，假阳性率增加，且非致病菌增加，故一般不建议增菌培养。
（二）细菌涂片
可在脑脊液培养结果出来之前明确诊断，但约20%经培养确诊为新生儿细菌性脑膜炎，其革兰染色涂片为阴性，尤其是由单核细胞增多性李斯特菌所致的脑膜炎。
（三）病原体分离
为诊断的金标准，但过程复杂、周期长、敏感性低，故不能作为治疗或调整抗生素使用的依据。
五、影像学检查
（一）检查目的
根据脑结构的改变，观察脑内炎症性损伤的类型及程度。
（二）观察内容
1.急性期：脑组织的炎症反应，各种合并症如脑室炎、脑脓肿、脑积水、脑梗死、脑出血、硬膜下积液等。
2.后期：脑组织液化、脑积水、脑实质萎缩等。
（三）影像方法的选择
1.B超：便捷，可动态观察，对脑中心部位病变显示更佳。在感染初期，评估脑室大小和是否存在脑室内出血，亦可显示脑室炎、脑沟回声增强、异常实质性回声，还可动态监测并发症进展情况，一般建议治疗后1~2周进行评价。
2.MRI：分辨率高，表现为脑膜表面的炎症性渗出性改变，并有助于发现脑脓肿、脑炎、脑梗死、皮质和白质的萎缩。弥散加权MRI早期观察组织水肿，增强MRI观察脑各部位炎症反应，即使无典型并发症表现的细菌性脑膜炎患儿，在疗程结束前48~72h也应行MRI检查。对于所有具有形成颅内脓肿倾向的病原体，如枸橼酸杆菌属、粘质沙雷菌、奇异变形杆菌和阪崎肠杆菌（也称克罗诺杆菌）所致的脑膜炎，建议行增强MRI检查。
3.CT：有辐射，且对细菌性脑膜炎诊断特异性和敏感性均差，但对颅内出血及钙化敏感。
六、抗生素的使用
（一）治疗原则
（1）早期、联合、足量、保证疗程、个体化治疗，经验性抗生素治疗。
（2）抗生素治疗2~3d后，根据药敏试验结果调整抗生素治疗；若培养结果非阳性，则继续经验性抗生素治疗。
（二）抗生素的选择
1.经验性抗生素治疗：氨苄西林+三代头孢菌素，可覆盖李斯特菌；院内感染选择万古霉素+美罗培南，需