脑膜炎的诊治对神经科医生而言是一大挑战，患者的病因严重程度可以是自限性，也可能危及生命，并且查体和辅助检查在敏感性和特异性方面具有一定局限性。鉴于该疾病的高死亡率，及时的诊断和治疗成为了重中之重。本文将以图表的形式介绍细菌性脑膜炎的诊治要点，以助您理清思路。
脑膜炎是一种累及脑膜的炎症过程。无菌性脑膜炎是最常见的形式，通常为病*性，其中肠道病*是成年脑膜炎患者最常见的病因之一；细菌性脑膜炎的主要致病菌则根据患者的年龄、疫苗接种状况等而有所差异。
临床表现
患者的临床表现同样与年龄及个体状况有关。幼儿的症状特征较为模糊，可包括烦躁、嗜睡和拒食。下表列出了成年脑膜炎患者的常见临床表现。
对于细菌性脑膜炎患者，从症状发作到就诊的时间往往很短，47%的患者在出现症状不到24小时内便就诊。而病*性脑膜炎患者来就诊的中位时间为症状发作后2天。查体时，临床医生可能发现Kernig征阳性、Brudzinski征阳性，以及甩头使头痛加重，但这些检查的敏感性和特异性有限，阴性也不能排除脑膜炎的可能。
诊断要点
由于脑膜炎的临床症状特征不明显，所有怀疑脑膜炎的患者应立即进行腰椎穿刺，通过脑脊液化验确诊。由于脑部炎症可引起颅内压升高的风险，美国传染病学会建议，特定的高风险患者在进行腰穿之前应完成头部的CT扫描，以减少腰穿期间脑疝的可能性（见表3）。
不同的脑膜炎类型脑脊液检查结果也有所不同。不过需要注意的是，并非对于所有患者而言都是如此，老年患者、部分经过治疗的细菌性脑膜炎患者、免疫抑制状态、单核细胞增生李斯特菌引起的脑膜炎患者中，脑脊液检查表现可能有所不同。
由于脑膜炎的脑脊液监测结果变化多端，必要时，可以通过聚合酶链式反应（PCR）等检测手段明确病原体。
治疗要点
迅速对可能的脑膜炎病例进行识别至关重要，以便尽快开始经验性治疗。首先要稳定患者的心肺功能状态，静脉输液在前48小时内可能是有益的，但需要进一步的研究来确定适当的管理方法。在等待病原学结果时，如何进行经验性治疗也具有一定挑战。应当在抽取血样和脑脊液后立即启动经验性治疗。在治疗的前24小时，应当启动飞沫防护措施。
抗生素治疗疑似细菌性脑膜炎的患者应尽快给予抗生素治疗。如果担心单纯疱疹病*性脑膜炎或脑炎，应该添加阿昔洛韦。给予抗生素的“门到针”时间超过6小时，将导致死亡率的显著上升。如果脑脊液检查结果与无菌性脑膜炎更一致，则可以停用抗生素，具体取决于患者临床症状的严重程度和总体情况。
适当的经验性抗生素方案主要是基于年龄（表1），特定病原体在某些年龄组中更为普遍，经验性治疗应当覆盖最可能的罪魁祸首。非单纯疱疹病*性的病*性脑膜炎管理则侧重于支持性护理。
治疗的持续时间应根据病原体而有所不同。应使用经静脉的抗生素来完成整个治疗过程，在治疗后至少6天，出现临床改善者可以考虑门诊治疗，并应为患者提供可靠的门诊安排。
其他治疗皮质类固醇激素通常用于脑膜炎的辅助治疗，以减少炎症反应。对于年龄在6周以上的患者，具有细菌性脑膜炎的特征时，应在给予抗生素之前或给药时给予地塞米松。关于激素应用的相关证据多种多样，年Cochrane综述发现高收入国家使用地塞米松治疗脑膜炎总体死亡率可见不显著的下降，而听力损失、短期神经系统后遗症情况有所改善。
重复腰椎穿刺检查通常并不是必要的，但对于接受适当治疗后48小时仍然没有出现临床改善的患者，有必要进行复查。
另外对于患者的密切接触者，有必要给予预防性抗生素治疗。在患者确诊24小时内有过确定接触的对象，应给予合适的抗生素，如果接触时间超过患者发病前14天则没必要给予。主要的选择包括利福平、头孢曲松和环丙沙星。
小结
?脑膜炎的诊断主要是基于临床表现和脑脊液分析。
?如果没有可能引起脑疝的危险因素，则可以不进行CT扫描，直接进行腰椎穿刺。
?如果怀疑有细菌性脑膜炎，应立即给予适当的抗菌药物。
?对于疑似细菌性脑膜炎、年龄在6周以上的患者，应给予地塞米松。
?对于患者的密切接触者，考虑给予适当的预防性治疗，以降低脑膜炎的发生率。
医脉通编译自：HRMount,SDBoyle.AsepticandBacterialMeningitis:Evaluation,Treatment,andPrevention.AmericanFamilyPhysician.September1,.
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