淋病（gonorrhea）是由对柱状上皮及移行上皮黏膜有亲和力的、革兰阴性双球菌也称淋病奈瑟菌（NG，淋菌）引起的细菌性性传播疾病（STD），主要表现为泌尿生殖系统的化脓性感染。以尿道炎和宫颈炎常见，患者多有排尿困难、尿频、尿急、尿痛及阴道排出黏液或脓性分泌物的典型症状[1]。
1、发病概况淋病属于继沙眼衣原体后的第二类常见的细菌性性传播疾病，全球每年新发病数万[1]。近年有报道显示其发病率居我国STD首位[2]。
妊娠合并NG感染并不少见，发病率为0.5%~5%。妊娠期感染多局限于宫颈、尿道、尿道旁腺和前庭大腺等下生殖道，急性淋菌性输卵管炎极其少见。孕妇感染后垂直传播，可累及绒毛膜、羊膜进而导致胎儿感染。分娩时通过产道传染新生儿导致新生儿淋菌性结膜炎、淋菌性咽炎及急性淋病。
NG感染间接传播比例很小,可以通过接触消*不彻底的检查器械或含菌衣物、床上用品、浴盆、坐便器垫等引发感染。成年女性主要通过性接触NG感染，相对男性而言，女性NG感染的临床症状不典型，多在出现并发症如盆腔炎性疾病时才能被发现。
目前临床也可见直肠感染和播散性淋病奈瑟菌感染进而引起关节炎、肝周炎、败血症、心内膜炎或脑膜炎的报道。感染后输卵管形成瘢痕，可引起不孕或异位妊娠。不孕症的发生率也随NG感染次数增加而增加，1次NG感染不孕症的发生率为11%,2次感染为25%,3次或以上感染在50%以上[3]。由于女性感染后症状隐匿，国外对于＜25岁有性生活的育龄妇女及有感染风险的高龄女性推荐每年进行淋病筛查，我国尚无明确规定[4]。
国内大宗病例报道不多，有报道显示，在性传播疾病中，淋病在中南地区及沿海开放城市居多,其他地区以梅*居多，并有上升趋势，淋病疫情总体似乎呈下降趋势，但并不乐观[5]。妊娠期是女性人生的特殊时期，孕产妇抵抗力低下，NG感染易引起不良妊娠结局和新生儿的危害[6]。
NG可发生上行感染，引发淋菌性子宫颈管炎，在早期妊娠时，自然流产和人工流产后感染的发生率上升，妊娠中晚期后发生感染致使胎膜脆性增加，引起胎膜早破、羊膜腔内感染、绒毛膜羊膜炎、胎儿生长受限（FGR）、胎儿窘迫和死胎等。文献报道早产发生率约为17％[1]。分娩后易发生淋病播散，引起子宫内膜炎、输卵管炎等产褥感染，甚至败血症，严重者可致播散性淋病。
妊娠期淋病也可引发新生儿淋病、败血症、肺炎、淋菌性眼炎等，1/3胎儿通过未经系统治疗的母体产道感染NG，出生后2~4d发生新生儿淋菌性结膜炎，可见新生儿不愿睁眼、结膜红肿、有大量脓性分泌物，这种结膜炎如没有及时发现，不积极治疗，容易累及角膜形成角膜溃疡、云翳，发生角膜穿孔，形成“脓漏眼”，可以波及全眼，导致虹膜睫状体炎、全眼球炎，最后失明。还可引发淋菌性肺炎，甚至出现淋菌败血症，增加围产儿死亡率。
2、临床表现2.1产妇表现
主要表现为阴道脓性分泌物增加（或不具有特性分泌物），外阴瘙痒或灼热，偶有发热和下腹痛、腰痛；由于女性尿道短直，故泌尿系统症状轻微，可有轻度尿急、尿频、尿痛，排尿时有烧灼感；妇科检查可见尿道口充血，有触痛，按压时有*色脓性分泌物流出，宫颈有水肿、充血、触痛等宫颈炎表现，前庭大腺易受侵犯，引发炎症，红肿疼痛，可形成脓肿。当引发流产和早产时，可有阴道流血和子宫收缩，宫体压痛。
除生殖系统外，还可以侵犯机体其他系统，出现淋菌性肛门直肠炎时，有脓血便，肛管黏膜充血，脓性分泌物增多，患者有里急后重感；淋菌性咽炎，表现为急性咽炎或急性扁桃体炎，有咽干不适、咽痛、吞咽痛，偶伴发热和颈淋巴结肿大。
2.2新生儿表现
通过产道感染的淋菌性结膜炎，眼部可有大量脓性分泌物，结膜红肿，睁眼困难。严重时母婴均可通过血液循环引起血行播散性淋病奈瑟菌感染。常见有多发性关节炎、腱鞘炎，四肢远端皮肤皮疹，如红斑、水泡或脓泡的发生。还可引起淋菌性败血症、心内膜炎、脑膜炎等，但此类状况不太多见。
3、实验室检查3.1革兰染色涂片
对宫颈管、直肠和咽部NG感染检出率低，不推荐应用[4]。尿道口分泌物涂片检查见中性粒细胞内有革兰阴性双球菌，可初步诊断。
尿道分泌物运用亚甲基蓝（MB）、结晶紫（GV）染色后镜检，可以代替培养。尿道分泌物取材时应当注意，将双合诊的食指和中指按压尿道口，取脓性分泌物送检可以提高阳性检出率。
3.2NG培养及药敏试验
淋病奈瑟菌培养是诊断淋病的重要依据。各种临床标本使用选择性培养基，在36℃，70%湿度，含5%~10%二氧化碳（烛缸）环境中培养，24~48h观察结果可明确诊断。NG在干燥环境中1～2h即死亡。
国外目前推荐选择的培养基有改良的Thayer-Martin（TM）和NewYorkCity（NYC）两种培养基，我国采用巧克力琼脂或血琼脂培养基，含有抗生素的培养基可选择地抑制其他细菌生长[2，4]，使用时应当注意。培养后进行菌落形态、革兰染色、氧化酶和糖发酵试验等鉴定。培养阳性率可达80%~90%。对培养失败患者中分离出的菌株要进行药敏试验。
3.3核酸扩增试验（NAATs）
是20世纪90年代早期发展的用于诊断淋病奈瑟菌的常规检查技术[2]。此后美国食品与药品监督管理局（FDA）已有公告显示，NAATs诊断NG灵敏度优于培养，临床如果怀疑或证明治疗失败，需要同时行细菌培养和药敏试验。
FDA批准的NAATs仅用于检测宫颈拭子、阴道拭子和尿液标本等。尽管FDA尚未批准可以检测直肠、咽部与结膜标本，但经过临床实验室改进修正案（CLIA）认证的实验室可以应用NAATs进行直肠、咽部与结膜标本的检测。
4、诊断女性感染淋病奈瑟菌多临床症状不典型，必须根据接触史、临床表现及实验室检查结果综合分析确定诊断。可以依据的辅助检查，包括涂片、细菌培养及药物敏感实验，抗原检测，基因诊断，早年使用的产生青霉素酶的淋病奈瑟菌（PPNG）测定等，其中部分实验临床已经使用较少，主要认定的还是根据有经验的检验师制作分泌物涂片以及细菌培养和药物敏感实验。
5、治疗妊娠期淋病治疗原则包括：尽早确诊，使用敏感药物，足量、正规、正确治疗。在确诊前不应随意治疗，确诊后应立即治疗；根据药物敏感试验正确地指导治疗，选择对淋病奈瑟菌最敏感的药物，足量、正规、正确治疗。严格掌握治愈标准，坚持定期复查，夫妻或性伴侣双方应同时接受检查和治疗。
5.1抗生素的运用
孕期NG感染应当联合治疗，由于孕期考虑胎儿的因素加之耐喹诺酮NG的出现，耐青霉素菌株增多，不推荐应用喹诺酮类治疗淋病和相关感染，孕期首选药物以第三代头孢菌素为主，使用头孢曲松钠mg单次肌肉注射加阿奇霉素1g单次顿服。可用头孢三嗪、头孢噻肟及大观霉素治疗。
也有报道对孕妇淋病奈瑟菌感染能达到同样疗效的单剂量头孢克肟mg口服,或1次使用头孢曲松mg肌注[7]。但口服的药物使用更加方便。
国外有作者对推荐用于治疗妊娠期淋病的3种药物（青霉素、大观霉素和头孢曲松）进行了对比研究。当妊娠妇女对β内酰胺抗生素过敏，不能用头孢菌素，同时禁用喹诺酮类（肝肾功能障碍、妊娠、儿童及小于18岁青少年）时，氨基糖苷类的大观霉素为合适的药物，但孕妇和儿童慎用，对胎儿会导致耳聋，分娩后可以使用。大观霉素2g肌内注射单次给药对泌尿生殖道和肛门直肠无合并症的淋病奈瑟菌包括PPNG感染非常有效，治愈率达98.2%。使用安全，无需皮试。
5.2新生儿治疗
新生儿淋病主要以眼部疾病多见，以局部治疗为主，多在生后1h内开始用抗生素滴眼，治疗同时等待诊断结果。当并发全身感染时，可使用头孢三嗪、头孢噻肟及壮观霉素治疗，壮观霉素孕妇及胎儿慎用。此类患儿应当转儿科治疗。
也有学者认为，可以先使用眼科缓冲液或者等渗盐水冲洗患眼，洗净分泌物，冲洗后用0.5%红霉素滴眼液或1%硝酸银滴眼液滴眼，1次/2h。
6、疗效判定治愈标准：无性接触治疗结束后3周内，临床症状和体征全部消失、尿液澄清透明。临床症状消失后1周宫颈口或尿道口取材，作尿沉渣或分泌物涂片和培养，每5~7d1次，连续2次淋病奈瑟菌培养均阴性。PCR检测结果不能作为淋病治愈的指标。
7、结语妊娠期淋病时有报道，对母婴均有危害，一旦怀疑本病，应使用适当的方法确诊，明确诊断后，足量、正规、正确治疗十分重要。尤其是对于新生儿的淋病奈瑟菌感染，延误治疗有可能造成眼部残疾，应当引起产科医务人员的重视。
参考文献：略
李力
医学博士，教授、主任医师、博士生导师
第三医院（医院）妇产科中心主任、全*计划生育优生优育技术中心主任、产前诊断服务机构主任、重庆市宫颈癌研究所所长、辅助生殖中心主任。
中华医学会妇产科学会常委、委员、中华医学会妊娠期高血压疾病学组委副主委、中华医学会产科学组委员、中国女医师协会理事、全*妇产优生委员会及计划生育优生优育委员会常委、中国中西医结合学会妇产科分会副主任委员、重庆中西医结合妇产科专委会主任委员、中华围产医学会重庆围产专委会副主任委员、全国司法鉴定专家等职务。
从事临床工作37余年，有较扎实的本专业理论基础及专业基本功，能处理妇产科疑难及常见病症，危重病人抢救方面有丰富的临床经验。高危妊娠的咨询与监控，处理各种产科病症及难产，对产科危急重症的救治及胎儿、新生儿产时救治经验。申报并完成多项国家自然科学基金及重庆市科委基金、*队攻关课题、国家子课题、国家卫生部“十五”攻关子课题、重庆市计划生育委员会课题等多项，以第一作者在国家核心期刊上发表论文余篇。SCI论文15篇。获国家计生委成果三等奖一项，*队医疗成果二等奖两项，重庆市科技成果一等奖一项、二等奖两项，有实用新型专利两项，发明专利两项。
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