第二课中耳炎性疾病和颅内外并发症
第三章中耳炎性疾病
一、分泌性中耳炎
1.定义：以传导性聋及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎症疾病
2.病因
（1）咽鼓管功能障碍
①咽鼓管阻塞（机械性/非机械性）
②咽鼓管的清洁和防御功能障碍
（2）感染
流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感冰敷、腺病*
（3）变态反应
（4）气压损伤
飞行、潜水的激素升降亦可造成这种疾病，临床上称为气压性中耳炎
3.临床表现
（1）听力下降
（2）耳痛
（3）耳闷：耳内闭塞感
（4）耳鸣
4.检查
（1）鼓膜像：可透过鼓膜见到鼓室内液平面，有时可见到气泡
（2）听力测试
①纯音听阈测试：传导性聋
②声导抗图：B型（平坦性）或C型（负压型）
5.鉴别诊断
（1）鼻咽癌：分泌性中耳炎可能是鼻咽癌的首发症状（成人单侧）
（2）脑脊液耳漏
（3）胆固醇肉芽肿
（4）粘连性中耳炎
（5）外淋巴漏
6.治疗
先保守治疗3个月，严格掌握手术指征
1.非手术治疗
（1）抗生素：红霉素、头孢呋辛（急性OME：成人3-5天，儿童一周）
（2）改善咽鼓管通气引流：吉诺通、鼻喷激素
2.手术治疗
（1）鼓膜穿刺术：鼓膜前下方
（2）鼓膜置管术：病情反复，延期不愈
（3）鼓膜穿刺术
3.病因治疗
如腺样体切除术等
二、化脓性中耳炎
（一）急性化脓性中耳炎
1.定义：是中耳粘膜的急性化脓性炎症
2.病因：主要致病菌为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，感染途径：
（1）咽鼓管途径
①急性上呼吸道感染
②急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳等
③不当的捏鼻鼓起或擤鼻涕
④婴幼儿咽鼓管解剖特点：短平直
（2）外耳道鼓膜途径：鼓膜穿刺、鼓膜外伤、鼓室置管等，致病菌由外耳道进入中耳
3.病理
?早期中耳粘膜充血、鼓室负压
?鼓室内血浆、纤维蛋白等渗出
?鼓室粘膜增厚、纤毛脱落、化脓
?鼓膜受压、静脉炎、坏死、穿孔、流脓
?治疗及时，炎症消退、粘膜恢复、穿孔愈合；急性坏死性中耳炎，转为慢性
4.临床表现
（1）症状
①耳痛：多数患者鼓膜穿孔前疼痛剧烈，鼓膜穿孔流脓后疼痛减退
②听力下降及耳鸣：初期常有耳闷、低调耳鸣和通力减退。鼓膜穿孔排脓后耳聋反而减轻
③流脓
④全身症状：可有畏寒、发热、倦怠、食欲减退。一旦鼓膜穿孔，体温很快恢复正常，全身症状明显减轻
（2）体征
①耳镜检查：鼓膜充血、肿胀、膨出、标示不清，紧张部单个小穿孔
②耳部触诊：乳突部轻压痛，鼓窦区明显
（3）听力检查：多为传导聋
（4）血象：白细胞升高，中性粒细胞增加
5.鉴别诊断
（1）急性外耳道炎、外耳道疖：主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛明显，一般听力正常
（2）急性鼓膜炎：鼓膜充血形成大炮，一般不穿孔
6.治疗
（1）全身治疗：抗生素
（2）局部治疗：
①穿空前：酚甘油止痛，必要时鼓膜切开引流
②穿孔后：3%过氧化氢清洗+0.3%左氧氟沙星滴耳
（3）病因治疗：积极治疗鼻腔、鼻窦、咽部与鼻咽部慢性疾病
ü急性乳突炎
1.定义：乳突气房黏骨膜，特别是乳突骨质的化脓性炎症，多见于气化型乳突，由急性化脓性中耳炎发展扩散而来，是急性化脓性中耳炎的并发症。
2.临床表现
患者各种症状不继续缓解，反而加重，如：
（1）流脓：鼓膜穿孔后流脓不减少，反而增加；或因引流受阻流脓突然减少
（2）耳痛：鼓膜穿孔后耳痛不减轻，或减轻后又加重
（3）耳聋：鼓膜穿孔后耳聋不减轻，反而加重
（4）全身症状加重
ü隐匿性中耳炎
?乳突内存在不可逆的炎性病变，而无明显症状，鼓膜完整的乳突炎。
?颞骨CT片上可见乳突气房模糊，轮廓不清，严重房隔破坏。
?治疗：单纯乳突开放
（二）慢性化脓性中耳炎
1.定义：是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，以间断流脓、鼓膜紧张部穿孔和听力下降为特点。
2.病因
致病菌常见于金*色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和变形杆菌
（1）急性中耳炎未恰当治疗，迁延不愈达8周以上
（2）鼻咽部慢性疾病
（3）全身或局部抵抗力差
3.病理
粘膜充血、增厚，骨质破坏，可形成继发性胆脂瘤
4.临床表现
（1）症状
①反复流脓
②听力下降：多为传导性聋
③耳鸣
（2）体征：鼓膜紧张部穿孔，残余鼓膜可有钙化，亦可伴有穿孔周围的溃疡和肉芽组织生长
（3）辅助检查
①体力检查：传导性聋，少数伴有感音神经性聋
②颞骨CT
5.治疗
（1）药物治疗：脓液多用抗生素溶液，脓液少酒精或甘油制剂
（2）乳突开放术+鼓室形成术
三、中耳胆脂瘤
1.定义：角化的鳞状上皮在中耳内形成的囊性结构，中间常堆积白色脱落上皮组织
2.分类
?先天性胆脂瘤：胚胎期外胚层组织迷走与颞骨形成囊肿
?后天性胆脂瘤：鼓膜或外耳道上皮陷入鼓室形成，多于感染有关
?后天原发性胆脂瘤：感染之前，鼓膜内陷形成囊袋
?后天继发性胆脂瘤：继发于炎症如鼓膜穿孔缘上皮翻入鼓室内形成
3.发生机制
（1）囊袋内陷说
（2）上皮移行学说
（3）鳞状上皮化生学说
（4）基底组织增殖说
4.临床表现
（1）体征：与慢性化脓性中耳炎相似
①耳流脓
②听力下降
③眩晕
④面神经麻痹
⑤其他颅内并发症
（2）体征
鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上方边缘性穿孔，穿孔处可见鼓室内灰白色鳞片状或豆腐渣样物，大的胆脂瘤可致外耳道后上壁塌陷
（3）辅助检查
①纯音测听检查：传导性聋，合并迷路炎可发生混合性聋和感音性聋
②颞骨CT扫描
5.治疗
尽早手术治疗
第四章耳源性颅内、外并发症
急、慢性中耳乳突炎极易向邻近或远处扩散，由此引起的各种并发症，称为“耳源性并发症”
一、颅外并发症
（一）迷路炎
1.途径：炎症-内耳骨壁-迷路
2.分类：局限性迷路炎（迷路瘘管）；浆液性迷路炎；化脓性迷路炎
3.治疗：抗感染，必要时手术
（二）岩尖炎
1.途径：炎症-鼓室及乳突-颞骨岩部
2.表现：头痛；耳漏；体温升高；岩尖综合征；迷路刺激症状；影像学表现
3.治疗：乳突根治及抗感染
（三）周围性面瘫
1.途径：
?鼓室面神经段骨管先天性缺裂
?供应面神经的血管受炎症刺激后痉挛水肿
?中耳乳突炎时面神经骨管周围骨质破坏
2.治疗：处理原发灶及面神经管周围病灶，抗感染
（四）耳后骨膜下脓肿
1.途径：炎症-鼓窦外侧骨壁或乳突尖部骨皮质-脓液聚集于耳后乳突骨膜的下方
2.症状：
（1）耳内及耳后疼痛
（2）耳后红肿及压痛明显
（3）外耳道积脓，鼓膜穿孔
3.治疗：消炎排脓，清除病灶
（五）颈部贝佐尔德（Bezold）脓肿
1.途径：乳突内蓄脓-乳突尖部骨壁破溃-脓液流入胸锁乳突肌和颈深筋膜中层之间
2.症状：
（1）高热寒战；
（2）患侧颈部疼痛，运动受限；
（3）可见颈部脓肿，有压痛
3.治疗：需做乳突手术，颈部局部脓肿切开引流
二、颅内并发症
（一）乙状窦血栓性静脉炎
1.Tobey-Ayer试验：
腰穿测脑脊液压力。先压健侧颈内静脉，压力升1-2倍。压患侧，压力不升或升高0.1-0.2kPa。称谓Tobey-Ayer试验阳性。
2.Growe试验：
压迫颈内静脉观察眼底静脉变化，无变化，证明颈内静脉有闭塞性血栓。此现象为Growe试验
（二）硬脑膜外脓肿
1.感染途径：缺损骨璧、血栓性静脉炎、岩尖炎、迷路炎
2.病理改变：充血、渗出、脓肿形成，肉芽包裹局限化；扩散导致硬膜下脓肿、脑膜炎等
3.临床表现：取决于脓肿的大小和变化速度，可出现压迫症状、脑膜刺激症等
4.治疗：行乳突探查术，清理病变组织；探查脓肿，通畅引流；碘仿沙条添塞、引流
（三）硬脑膜下脓肿
1.临床表现
（1）全身感染症状
（2）颅内压增高症状
（3）脑膜刺激征阳性
（4）局部脑受压症状
2.治疗：全身应用抗生素，对症，手术治疗
（四）化脓性脑膜炎（蛛网膜、软脑膜）
1.感染途径：直接侵犯软脑膜和蛛网膜，间接软脑膜
2.临床表现
（1）全身中*症状
（2）颅内高压症
（3）脑膜刺激症
（4）脑脊液改变
3.鉴别诊断
（1）流行性脑膜炎
（2）结核性脑膜炎
4.治疗原则
（1）抗生素
（2）电解质平衡
（3）糖皮质激素
（五）耳源性脑脓肿
1.病理改变
（1）局限性脑炎期：炎症浸润、脑组织坏死
（2）化脓期：坏死液化为脓肿，周围肉芽
（3）包膜形成期：纤维组织等形成包膜、闹室炎、脑疝
2.临床表现
（1）初期：轻度脑膜刺激症
（2）潜伏期：抗生素应用后症状消退，10天以上
（3）显症期：脓肿形成、增大
?中*症状
?颅高压症状
?局灶性症状：大脑颞叶脓肿、小脑脓肿
（4）终末期
?脓肿破裂至脑膜炎
?脑疝、昏迷、死亡
3.诊断
CT、MRI、眼底检查、脓肿穿刺、腰穿
4.鉴别诊断：与脑积水、脑肿瘤鉴别
（1）脑积水包括：交通性及梗阻性。颅高压明显，无局灶性症状，CT及MRI可鉴别。
（2）脑肿瘤：生长缓慢，无感染史
5.治疗原则
（1）早期应用足量及敏感抗生素
（2）手术治疗
?乳突探查及脓肿穿刺
?脓肿处理：穿刺、切开引流、脓肿摘除
（3）支持疗法
（4）降颅压
（5）处理脑疝
（六）耳源性脑积水
多属交通性脑积水
1.主要病理变化：脑室-蛛网膜下腔通路内脑脊液增多
2.症状：主要为颅内压增高表现，如头痛，呕吐，视乳头水肿；一般情况大都尚好
3.治疗：彻底清除乳突内病变组织，抗生素控制感染后，多有自愈倾向；颅内压甚高可脱水排液治疗
（七）脑疝
1.耳源性病因：各种颅内血肿，如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等；颅内脓肿；积水等导致的颅内压增高
2.症状：据脑疝部位不同而各异
3.治疗
（1）快速静脉输注高渗降颅内压药物
（2）根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因
（3）姑息性手术，如脑室外引流术；减压术；脑脊液分流术
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