编者按
斜视是儿童常见眼科疾病之一，严重危害该类人群的视觉健康，并且目前包括斜视诊治等在内的儿童眼科是新兴领域，明确诊治原则及用药安全等内容十分必要。在“睛睛乐道”可乐必妥?大讲堂上，医院王乐今教授和广州市妇女儿童医疗中心项道满教授分别细致解读小儿斜视临床指南及儿童眼科与儿童局部用药相关内容，对斜视等眼科疾病临床诊治极具指导意义。
王乐今教授——小儿斜视PPP
内斜视是指眼轴的异常内聚，在儿童时期发病，是伴有轻微或不伴有眼球运动范围受限的非麻痹性、非限制性病变。国内内斜视分类分为婴儿型内斜视、共同性内斜视、非共同性内斜视、继发性内斜视、伴有眼球震颤的内斜视。还可基于发病年龄或者发病原因分为婴儿型内斜视、获得性内斜视、非调节性内斜视。
内斜视治疗根据需要，可以单独或联合应用下列治疗方法：矫正屈光不正、给予双焦点眼镜、三棱镜疗法、弱视治疗、眼外肌手术、肉*杆菌*素注射、其他方法。如果在配戴眼镜或弱视治疗无效的内斜视患儿应当施行手术矫正、在获得性有症状的较大斜视儿童中需要手术，而对于看远或看近时小于12△的小度数偏斜不考虑手术治疗。在婴幼儿内斜视患者中，手术矫正眼位后可以恢复部分双眼视和立体视，但获得高度立体视是极少见的；在失代偿的调节性内斜视中，迅速地手术矫正眼位似乎可以改善立体视的治疗；在生命早期（2岁之前）获得10△以内的眼位矫正会增加获得双眼视的可能性；50%的患者中内斜视会在术后调节基础上复发，与远视眼的程度相关；眼外肌手术通常是根据患者在配戴完全矫正的远视眼镜下看远斜视角来实行；对于远近斜视角不一致的患者（高AC/A），双眼内直肌后徙术通常可以减少AC/A。
我国把外斜视分为先天性外斜视、共同性外斜视、非共同性外斜视、继发性外斜视。外斜视治疗的选择有：矫正屈光不正、刺激调节性集合（对近视眼过矫或对远视眼欠矫）、遮盖疗法、弱视治疗、三棱镜疗法、对集合功能不足者进行集合训练、眼外肌手术、肉*杆菌*素A注射。外斜视手术治疗的时机决定于患儿的神经发育状况和偏斜的机率；婴儿期持续性外斜视可早期手术；早期间歇性外斜视患者手术治疗能够获得极好的立体视。手术方式有双眼外直肌后徙术、单眼外直肌后徙和内直肌截除术、小度数的垂直偏斜一般不需要施行垂直肌手术、单侧的外直肌后徙可以矫正小度数的斜视。
王教授还介绍了儿童眼部抗菌药物合理应用的原则、方法。细菌是儿童非病*性感染性眼病最主要的病原体，其中淋病奈瑟菌、表皮葡萄球菌、棒状杆菌属常见。临床常用药物中左氧氟沙星的敏感率最高，且可乐必妥（左氧氟沙星滴眼液）对不同年龄儿童（小于12岁）的疗效均较好。
在儿童局部用药方面，滴眼液点眼后儿童特别是新生儿、婴儿血药浓度高于成人、全身不良反应与风险均高于成人，且儿童局部用药没有专门的儿童使用剂型。可乐必妥（左氧氟沙星滴眼液）经过Ⅱ期临床试验和美国Ⅲ期临床试验证明了其治疗儿童细菌性结膜炎的安全性、有效性，可作为预防和治疗儿童眼部细菌性感染疾病的一线用药。在新生儿结膜炎、泪囊炎、霰粒肿、麦粒肿等儿童常见疾病中，左氧氟沙星滴眼液是安全的选择。此外，儿童斜视也是常见的眼部疾病，往往需要手术治疗，术后常规应用左氧氟沙星滴眼液预防感染。先天性白内障术前也可应用左氧氟沙星滴眼液，可在眼内前房内达到药物有效抑菌浓度，术后应用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液，并长期应用复方托吡卡胺。儿童先天性眼部畸形也是眼科常见疾病，对于中重度先天性上睑下垂患者，手术治疗常需采用额肌瓣悬吊术，术后眼睑闭合不全者可选择凡士林介质。
最后，项教授总结道，儿童用药的有效性与安全性需要全社会
王乐今教授：弱视的治疗首先是常规遮盖治疗，还有弱视训练。此外，对于合并弱视且弱视治疗困难的内斜视患者亦可先行内斜视手术治疗。
王乐今教授：视力评估方式分为主观和客观方法，主观方法即应用视力表检查视力；对于不能配合的患儿可以采用客观检查方法，例如选择观看法、视动性眼震等可以进行判断。
王乐今教授：一般不应用。如果应用，一般也是短期应用（3-5天），且选择作用较弱的激素，例如氟米龙，应用过程中需观察患儿眼压变化。
王乐今教授：对于该类患者，应尽量同时解决斜视与眼球震颤头位问题，不能舍弃一个而单独治疗一个方面。
王乐今教授：儿童斜视围手术期抗生素主要应用左氧氟沙星，且一般应用5-7天即可。
项道满教授：不同药物需要观察的指标不同。首先观察是否存在过敏，如果过敏会出现眼局部红肿、痒；另外，需注意某些药物的全身反应，例如降眼压药物噻吗心安等β受体阻滞剂类药物，可能会造成心率减慢，应用过程中需监测心率。
项道满教授：国际上有针对早产儿视网膜病变筛查指南，而我国的情况与国际上略有不同。中华医学会眼科学会眼底病学组制定的指南中指出矫正胎龄32w或出生后4-6周即需要进行首次筛查；停止筛查的时间以眼底视网膜血管生长完全为止。
项道满教授：目前抗生素方面有两个药物说明书未提到婴幼儿禁忌，分别为妥布霉素滴眼液和左氧氟沙星滴眼液（可乐必妥）。因此在药物选择中首选药物说明书中允许应用的药物，其他类药物例如降眼压药物只能在必需应用且密切观察的条件下应用。
项道满教授：个人经验来说，斜视术后常规应用抗炎药物：首先是在手术结束时应用妥布霉素地塞米松眼膏消除炎症，术后第2天开始应用抗生素滴眼液，例如左氧氟沙星、妥布霉素，一般应用1周即停药。
项道满教授：左氧氟沙星为广谱抗生素滴眼液，适合应用于儿童；其有效性已经得到证实；此外，左氧氟沙星在1岁及以上儿童中应用的安全性也已得到证实。经过大样本病例的调查，未发现在婴幼儿的应用中具有明显的不良反应，且药物说明书中未标注1岁以上儿童禁忌，这对眼科医师本身也提供了一种保护。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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