刘医生，我尿酸算不算高？”
“不算高的，也不算低的。”“我可不可以吃治痛风的药物呢？”
“您有痛风吗？是想降尿酸吗？”“我没有发作过急性痛风，但是我怕痛风突然哪天发作啊！”“那就先生活调理吧。”常常会有高尿酸血症患者问我这样的问题，我的回答也基本上没有变过。是不是只要血尿酸水平升高，就一定要用治疗痛风的降尿酸药物呢？我的答案是“NO”。
有些高尿酸血症患者就会搬出临床诊疗指南来反驳我：“刘医生，有不少指南都说，高尿酸血需要使用降尿酸药物呢？”比如《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南()》就指出：“建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗：血尿酸水平≥μmol/L或血尿酸水平≥μmol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期)。”
指南只是一种指导性意见，临床往往需要根据实际情况。在临床上，我对无症状高尿酸血症患者给出的答案是：“医生让您不要轻易吃药，为什么您还想着要用降尿酸的药物呢？难道非要吃药才能把尿酸降下来吗？”今天，我就来给大家讲一讲，为什么临床上不建议没有痛风发作仅仅尿酸高的患者不要轻易使用痛风降尿酸药物。
对于仅仅表现为尿酸高的患者，刘医生并不主张使用痛风治疗药物降尿酸
血尿酸水平越高，痛风发生的风险也“水涨船高”，但是……尿酸多少算是高呢？以前的说法是正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平，男性＞μmol/L、女性＞μmol/L便被称为高尿酸血症；现在的定义是，无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过μmol/L就是高尿酸血症。刘医生也与时俱进，一般来说只要检测血尿酸没有超过μmol/L，就可以稍微放心点。
高尿酸血症、痛风、亚临床痛风、难治性痛风的诊断标准
医生经常是将没有痛风病史，或者没有在关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积或骨侵蚀，只表现为血尿酸水平增高者，称为“无症状高尿酸血症患者”。现今健康体检也越来越普及，不少人在日常血常规检查时，都会发现自己突然就成为了高尿酸血症患者，但是这其中绝大多数都属于无症状的。
有多少人归于高尿酸血症人群呢？据研究显示，我国高尿酸血症的总体患病率是13.3%，也就是说有1亿多人都属于尿酸高。发现自己属于高尿酸血症患者的“一份子”，既不要担心过度，也不能掉以轻心。
不要担心过度是因为一次检查不一定就能明确诊断，毕竟可能您在检查前吃了一顿大餐、喝了一餐小酒、饮了一瓶饮料、熬夜玩手机、出了一身大汗或者服用了一些导致尿酸升高的药物，都可能出现尿酸升高。所以，这时候如果身体没有不适的情况，为了安全起见，建议您在正常饮食生活状态下再检查一次血尿酸。
不能掉以轻心是因为尿酸高确实与多种疾病相关。通常来说，高尿酸血症不仅可能造成痛风的发作，还有可能引起肾病、高血压、高血脂、高血糖、冠心病等疾病的发生。我们可以一起来看看：
高尿酸血症与痛风：血尿酸浓度≥μmol/L者，5年内痛风性关节炎的累计发病率达30%；浓度≥μmol/L，累计发病率可达22%；血尿酸浓度在~μmol/L之间者为3.0%，血尿酸浓度≤μmol/L者仅0.5%。
痛风复发率与尿酸水平存在正相关性
高尿酸血症与尿酸盐沉积：无症状高尿酸血症患者中17%膝关节和25%第一跖趾关节内出现“双轨征”显示出关节有尿酸盐沉积，高达36%的患者出现痛风石征象；但没有明确证据显示尿酸盐沉积预示痛风的发作。
少数高尿酸血症患者在无痛风症状时会出现痛风石
高尿酸血症与肾病：高尿酸血症通过氧化应激、炎性通路及内皮功能障碍等介导肾病的发生与发展，血尿酸水平升高是肾小球滤过率（GFR）迅速下降和慢性肾病事件发生的独立危险因素，主要可能患尿酸性肾结石和尿酸性肾病。
高尿酸对肾脏的影响
高尿酸血症与代谢综合征：血尿酸水平与腹型肥胖、高三酰甘油血症、耐糖量异常或糖尿病、高血压的患病率呈等级性正相关。血尿酸每增加60μmol/L，高血压发病相对危险增加1.4倍，新发糖尿病的风险增加17%，冠心病死亡风险增加12%。
显示尿酸、代谢综合征和CVD相互作用的示意图
高尿酸血症与心血管疾病：血尿酸与心血管疾病之间密切相关，血尿酸过高介导的内皮损伤、氧化应激和血管重塑等参与了动脉粥样硬化、脑卒中、心力衰竭、冠心病等疾病的过程。
血尿酸水平每升高59.48，全因、心血管疾病及缺血性心脏病的发生率
虽然说血尿酸水平越高，痛风及其他代谢性疾病的发生风险也会“水涨船高”，但是我们要注意到：痛风的发病率仅为1.1%，也就是说90%左右的高尿酸血症患者并不一定会发生痛风；另一方面，血尿酸水平即使降低了，肾病、代谢性疾病的发生风险也不一定会降低。
那是不是无症状高尿酸血症就不用降尿酸？可以放任自流呢？答案并不是这样的。因为我的态度还是，需要降尿酸，可以一定程度降低痛风发生率，也可以一定程度预防因为高尿酸血症诱发的肾病、代谢综合征与心血管疾病的风险；但是并不一定要用药物降尿酸啊！
痛风常见的并发症包括肾脏病变、代谢综合征和心血管疾病
治痛风药物有不良反应，部分药物禁止无症状高尿酸血症使用目前来说，没有临床数据可以显示对无症状高尿酸血症患者积极采用治疗痛风的药物降尿酸有额外的好处。所以，积极的药物治疗并不是必要的。
什么时候采用降尿酸药物治疗呢？血尿酸≥μmol/L，且合并以下任何情况之一就需要降尿酸药物治疗：痛风已经有发作≥1次、痛风石、尿酸性肾结石、尿酸性肾病、慢性痛风性关节炎。一般建议是初次痛风急性发作缓解后2~4周就开始降尿酸药物治疗，痛风和其它慢性疾病一样，讲究的还是早发现、早治疗，以取得良好的预后。
既往降尿酸建议药物治疗的情况，但刘医生建议生活方式干预无效时才使用药物
有人会问：“刘医生，您又说要早发现和早治疗，却又不建议我吃药降尿酸，岂不是自相矛盾？难道非要等我痛风发作后再来治吗？”我的答案是：是药三分*，能不吃药为什么要吃呢？能通过生活调理降尿酸，为什么要去吃药呢？
药，不能随便吃，尤其是治疗痛风降尿酸的药物。目前常用的药物是非布司他、别嘌醇和苯溴马隆，其中别嘌醇和非布司他属于抑制尿酸合成的药物，其主要抑制*嘌呤氧化酶；苯溴马隆属于促进尿酸排泄的药物，其主要是抑制肾小管对尿酸的重吸收。
别嘌醇、非布司他和苯溴马隆在医保目录上属于抗痛风药物
无论是抑制尿酸生成的药物还是促进尿酸排泄的药物，均有一定的不良反应。我们可以一起来看看：
别嘌醇的不良反应：可呈瘙痒性丘疹或荨麻疹。如皮疹广泛而持久，及经对症处理无效，并有加重趋势时必须停药；包括腹泻、恶心、呕吐和腹痛等胃肠道反应；白细胞减少，或血小板减少，或贫血，或骨髓抑制，均应考虑停药；其他有脱发、发热、淋巴结肿大、肝*性、间质性肾炎及过敏性血管炎等；可导致剥脱性皮炎、中*性表皮坏死松解症、重症多形红斑型药疹、药物超敏综合征、肝功能损伤、肾功能损伤等。
降尿酸药物非布司他与别嘌醇的选择策略
非布司他的不良反应：谷丙转氨酶、谷草转苷酶等升高的肝功能损害，应该定期检查患者，并且发现不适考虑停药；全身性皮疹、瘙痒、红斑等过敏；血小板减少、贫血、白细胞计数下降；头痛、味觉失常、心跳加快、心电图异常；肢体疼痛、四肢不畅增加、肌肉疼痛、手脚麻木、头晕；腹泻、腹部不适、恶心、腹痛等；血肌酐升高、血尿素升高、尿微球蛋白升高、尿量减少、不明原因水肿等。
非布司他和别嘌醇组的研究主要终点事件发生率
苯溴马隆的不良反应：呕吐、腹痛、胃肠道出血等胃肠损害；血尿、少尿、尿频、肾功能异常、急性肾功能衰竭等泌尿系统损害；乏力、水肿、胸痛、发热等全身性损害；头晕、头痛等神经系统损害；肝生化指标异常、肝细胞损伤等肝功能损伤；过敏反应等免疫功能紊乱；结膜炎、血小板减少、白细胞减少、心悸、阳痿等其他不良反应。
苯溴马隆与别嘌醇针对尿酸排泄减少型患者的治疗对比
在这些药物中，明确提出无症状高尿酸血症患者不能使用的药物是非布司他。这其中的原因不仅是非布司他的不良反应，也在于非布司他、苯溴马隆、别嘌醇等治疗痛风降尿酸的药物，起始降尿酸时一般2周内可以迅速降低尿酸水平。我们都知道血尿酸骤然升高或降低可能诱发痛风急性发作，这也是身为医生的我，不愿意患者没有出现痛风病情前就使用治疗痛风降尿酸药物的原因之一。
原因之二是什么呢？还是在于药物的不良反应。即使痛风患者在使用治疗痛风降尿酸药物时，也需要根据肝功能和肾功能情况合理用药，而且用药期间需要监测肝肾功能，同时要做好保肝保肾的治疗；此外，如高尿酸血症合并高血压、糖代谢异常、甘油三酯高、冠心病等心脑血管疾病危险因素，也需要注意以上这些常用药物的心血管不良反应造成的影响。
对于无症状高尿酸血症患者而言，使用药物降尿酸可能导致痛风急性发作
通过生活调理将尿酸降下来，您需要做好五个方面的管理工作刘医生不主张无症状高尿酸血症患者使用治疗痛风降尿酸的药物，那么是不是无症状高尿酸血症患者就放任自流或者高枕无忧呢？其实也不是如此。因为不用药物治疗并不代表不治疗，无症状高尿酸血症患者首先要做的就是调整生活方式这种“非药物治疗”，毕竟生活治疗也是治疗。
该怎么样进行生活治疗呢？生活治疗能降尿酸吗？有患者就开始担忧：“我是不是不能吃肉了？是不是不能喝酒了？是不是不能喝奶茶了？”似乎美酒与美食从此就和自己“一刀两断”。但是实际上并非如此。
高尿酸血症的五阶梯管理，在生活管理无法降尿酸的情况下才使用药物
我们要认识到，生活方式的调整首先是给自己一个健康的“理由”，不仅仅是要让血尿酸水平降下来，还要让心血管疾病的危险因素得到改善。调整饮食结构并不是拒绝美食，而是适当地吃；生活方式调整也不仅仅是吃喝这个方面，还包括生活的方方面面。刘医生今天就来简单介绍一下如何做好如下五个方面的管理工作：
饮食管理：均衡营养，一日三餐定时定量；限制食物嘌呤摄入量，每日嘌呤饮食控制在mg以内；避开动物内脏、甲壳类海鲜、浓肉汤等高嘌呤食物，适当摄入肉类、淡水鱼类，大量摄入蔬菜和低果糖水果；限制动物脂肪、动物蛋白、热量食物的摄入，限制钠盐的摄入，限制果糖尤其是富含果糖饮料和点心的摄入；尽可能少喝酒，不要酗酒，努力戒酒；适量摄入碳水化合物，辅助以适当的蛋和低脂或脱脂牛奶；每日饮水在ml以上，分次饮水，每次饮水不超过ml。
嘌呤饮食控制得当可以降低尿酸60~90μmol/L
运动管理：建议每周至少进行分钟中等强度的有氧运动，一般3~5次/周，每次20~30分钟；避免剧烈运动或突然受凉等可能诱发痛风急性发作的运动；运动项目以步行、快走、慢跑、竞走、游泳、骑自行车、跳舞等为主；运动强度以运动时心率在（－年龄）×（50%~70%）范围内；运动前后做热身运动和放松整理运动；运动时注意适当补水和防止发生运动损伤和心血管意外；运动时出现上身不适、无力、关节不适、气短等症状，应该停止运动和及时就医。
适度的有氧运动有利于减低痛风发病率和降低血尿酸水平
体重管理：保持体质指数（BMI）在18.5~23.9kg/㎡的正常范围以内，避免超重或肥胖；积极坚持长期参加体育锻炼，以有氧运动为主；不建议通过节食、饥饿等方法来减肥，可以尽量减少脂肪等热量来源的摄入；蛋白质和脂肪摄入要适宜；尽量减少在外就餐的机会和时间，避免吃宵夜；多吃全谷类食物及蔬菜和水果；检查自己体重控制的效果，及时调整体重管理方案，同时维持好标准体重。
BMI每升高1个单位，痛风的患病率增加5%
情绪管理：尽量消除紧张和疲劳，保持足够的休息和情绪积极；避免个人情绪过于焦虑和抑郁；避免工作、生活压力过大，学会适当解压；释放压力的方法包括去公园亲近大自然，和朋友与家人聊天及倾诉，进行陶艺、诗词、绘画等创作活动，读书、看电影、听音乐或轻度舒展身体，养宠物等；在感觉到情绪难以平复时可以深呼吸或者放松肢体关节；让自己睡眠充足，避免熬夜或睡眠质量差；让自己营养充分，避免营养过剩导致疲劳。
人际或家庭关系紧张会影响肝、肾等器官代谢尿酸的能力
药物管理：尽量避开小剂量阿司匹林、噻嗪类利尿剂、吡嗪酰胺、环孢素、细胞*药物、左旋多巴、果糖、乙胺丁醇、他克莫司、烟酸和甲氧氟烷等导致尿酸升高的药物；合并高血压可以选择氯沙坦和氨氯地平等，合并高脂血症可以选择非诺贝特或阿托伐他丁等，合并糖尿病可以选择噻唑烷二酮类或双胍类药物等，这些药物兼具降尿酸效果；合并慢性肾病患者尽量选择对肾功能影响小的药物。
兼具有降尿酸作用的降压、调脂和降糖药物
总而言之，导致尿酸升高的原因虽然不止是饮食因素，但是不健康的生活习惯是居于前列。如果发现血尿酸增高但是痛风还没有发作，恭喜您可以不用急于使用治痛风的药物降尿酸。让我们从导致尿酸升高的生活原因着手，管理好饮食、运动、体重、情绪和日常药物，同时避免心血管疾病危险因素，这样岂不好吗？
供稿
刘良运痛风科主任
审核
任根梅主任医师
编辑
宣教科
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