我国5岁内住院小儿死亡的第一位病因。小儿四大疾病之一。
肺炎
概念
肺炎是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应等)所引起的肺部炎症，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音。小儿四病之一。多急性上感或支气管炎蔓延所致。
一、分类
1.按病理分类
大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。儿童以支气管肺炎（小叶）最常见。
2.按病因分类
肺炎类型
病因
病*性肺炎
呼吸道合胞病*(最常见)、腺病*、流感病*、副流感病*、鼻病*、巨细胞病*、肠道病*
细菌性肺炎
肺炎链球菌、金*色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、*团菌
支原体肺炎
由肺炎支原体所致
衣原体肺炎
沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体
原虫性肺炎
肺包虫病、肺弓形虫病、肺血吸虫病、肺线虫病
真菌性肺炎
白念珠菌、曲霉、组织胞质菌、隐球菌、肺孢子菌
非感染引起
吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎(过敏性肺炎)
(3)按病程分类
急性肺炎(病程1个月)、迁延性肺炎(病程1-3个月)、慢性肺炎(病程3个月)。
(4)按病情分类
轻症肺炎(无全身中*症状)、重症肺炎(全身中*症状明显)。
(5)按临床表现典型与否分类
①典型肺炎：肺炎链球菌、金*色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等引起的肺炎。
②非典型肺炎：肺炎支原体、衣原体、嗜肺*团菌、某些病*(汉坦病*、冠状病*等)引起的肺炎。
(6)按发生肺炎的地区进行分类
①社区获得性肺炎(CAP)：指医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎
②医院获得性肺炎(HAP)：指患儿入院时不存在，也不处于潜伏期而在入院≥48小时发生的感染性肺炎，医院感染而出院48小时内发生的肺炎。
二、支气管肺炎
支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症，为儿童期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。
1.一般临床表现
起病较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性中细湿啰音
发热
热型不定，多为不规则热，也可为弛张热或稽留热。
咳嗽
较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。
气促
多在发热、咳嗽后出现。
全身症状
精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。
呼吸增快
40~80次/分，可见鼻翼扇动、吸气性凹陷。
发绀
口周、鼻唇沟和指(趾)端发绀，轻症患儿无发绀。
肺部啰音
早期不明显，可有呼吸音粗糙，以后闻及固定的中细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末最明显。肺部叩诊多正常，病灶融合时可出现实变体征
2.重症肺炎的临床表现
重症肺炎由于严重缺氧和*血症，除呼吸系统症状外，还可有心血管、神经、消化等系统功能障碍。
心血管系统
并发心肌炎者表现为：
A.面色苍白，心动过速、心音低钝、心律不齐；
B.心电图可见ST段下移和T波改变。
肺炎合并心衰的表现:
A.安静状态下呼吸突然加快60次/分；
B.安静状态下心率突然增快婴儿次/分，幼儿＞次/分；
C.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰、指(趾)甲微血管再充盈时间延长；
D.心音低钝、奔马律、颈静脉怒张；
E.肝脏迅速增大；
F.少尿或无尿、眼睑或双下肢水肿。
5条以上考虑心衰，但要综合分析。
神经系统
在确诊肺炎后出现下列症状和体征，可考虑为缺氧中*性脑病:
A.烦躁、嗜睡、眼球上窜、凝视；
B.球结膜水肿、前囟隆起；
C.昏睡、昏迷、惊厥；
D.瞳孔对光反射迟钝或消失；
E.呼吸节律不整、呼吸心跳解离；
F.有脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常。
若有A、B两项提示脑水肿，伴其他1项以上者可确诊。
消化系统
严重者发生缺氧中*性肠麻痹时，表现为频繁呕吐、严重腹胀、呼吸困难加重，肠鸣音消失。重症患儿还可呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便。
抗利尿激素异常分泌综合征(SADH)
A.血钠≤mmol/L、血浆渗透压mmol/L；
B.肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol/L；
C.临床上无血容量不足，皮肤弹性正常；
D.尿渗透摩尔浓度高于血渗透摩尔浓度；
E.肾功能正常；
F.肾上腺皮质功能正常；
G.ADH升高。若ADH不升高，则可能为稀释性低钠血症。
DIC
可表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤黏膜及胃肠道出血。
3.并发症
脓胸
脓气胸
肺大疱
病原
金*色葡萄球菌最常见
革兰氏阴性杆菌次常见
金*色葡萄球菌最常见
革兰氏阴性杆菌次常见
金*色葡萄球菌最常见
革兰氏阴性杆菌次常见
临床表现
高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱，纵隔移向健侧
突然呼吸困难加重，剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀，叩诊积液上方呈鼓音，呼吸音减弱或消失
体积小者无症状，体积大者可引起呼吸困难
X线表现
立位片患侧肋膈角变钝，或呈反抛物线状阴影
立位X线检查可见液气面
可见薄壁空洞
肺脓肿
是化脓性感染造成的肺实质空洞性损害，并形成脓腔。常见的病原菌为需氧化脓菌，如金*色葡萄球菌、克雷伯杄菌等。脓肿可侵犯胸膜或破溃至胸膜腔引发脓胸。
支气管扩张
肺炎部位支气管阻塞，腔内淤滞的分泌物造成对支气管壁的压力，日久造成远端扩张。临床表现为反复咳嗽、咳痰，部分可有咯血，多数可在肺底部闻及湿啰音。
4.诊断
根据发热、咳嗽、呼吸急促等症状，肺部闻及中、细湿啰音或X线有肺炎改变，即可诊断。
5.鉴别诊断
本病需与急性支气管炎、支气管异物、支气管哮喘、肺结核等相鉴别。
6.治疗
治疗原则
采用综合治疗，原则为改善通气、控制炎症、对症治疗、防治并发症
抗生素治疗
根据病原菌选用在肺组织药浓较高的敏感抗生素，早期、联合、足量、足疗程应用。
致病菌
首选抗生素
致病菌
首选抗生素或抗病*药
肺炎链球菌
①青霉素、阿莫西林
②大环内酯类(青霉素过敏者)
金*色葡萄球菌
①苯唑西林、氯唑西林
②万古霉素(甲氧西林耐药者)或联用利福平
流感嗜血杆菌
阿莫西林+克拉维酸（或加舒巴坦）
卡他莫拉菌
阿莫西林+克拉维酸
肺炎克雷伯杆菌
头孢他啶、亚胺培南
大肠埃希菌
头孢他啶、亚胺培南
铜绿假单胞菌
替卡西林+克拉维酸
肺炎支原体
阿奇霉素、红霉素、罗红霉素
衣原体
阿奇霉素、红霉素、罗红霉素
病*
利巴韦林(病*唑)、α-干扰素
注意:①普通细菌性肺炎抗生素用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3-5天。
②肺炎链球菌肺炎疗程7~10天，支原体肺炎、衣原体肺炎疗程10-14天(8版《儿科学》为2~3周)。
③葡萄球菌肺炎抗生素疗程为体温正常后2~3周停药，总疗程≥6周。
抗病*治疗
可以试用利巴韦林、α-干扰素。若为流感病*感染，可口服磷酸奥司他韦。
氧疗
有缺氧表现，如烦躁、发绀、动脉血氧分压60mmHg时，可采用鼻前庭导管给氧，氧流量0.5~1L/min，氧浓度≤40%。新生儿或婴幼儿可用面罩给氧，氧流量2-4L/min，氧浓度50%-60%。
糖皮质激素
可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压。使用指征为:严重喘憋或呼吸衰竭；全身中*症状明显；合并感染性休克；出现脑水肿；胸腔短期有较大量渗出。
生物治疗
重症患儿可酌情给予血浆、静脉注射丙种球蛋白。
肺炎合并心衰的治疗
吸氧、镇静、利尿、强心(地高辛)、血管活性药物(酚妥拉明)。
肺炎合并缺氧中*性脑病的治疗
脱水疗法(甘露醇)、改善通气(人工辅助通气)、扩血管(酚妥拉明)、止痉(地西泮)、糖皮质激素(地塞米松)、促进脑细胞功能恢复(ATP、胞磷胆碱)等。
抗利尿激素异常分泌综合征的治疗
与肺炎合并稀释性低钠血症的治疗是相同的。原则为限制水入量，补充高渗盐水。当血钠~mmol/L，无明显症状时，主要措施是限制水的摄入量，以缓解低渗状态。如血钠mmol/L，有明显低钠血症症状时，按3%氯化钠12ml/kg可提高血钠10mmol/L计算，先给予1/2量，在2-4小时内静脉点滴，必要时4小时后重复1次。
脓胸和脓气胸的治疗
应及时穿刺引流，若脓液黏稠、反复穿刺抽脓不畅、发生张力性气胸时，宜行胸腔闭式引流。
几种不同病原体所致肺炎的临床特点
1.病*性肺炎
呼吸道合胞病*肺炎
腺病*肺炎
发病率
目前最常见的病*性肺炎
发病率第2位的病*性肺炎
血清型
呼吸道合胞病*只有1个血清型
腺病*共有42个血清型，常见致病型为3、7型
好发人群
婴幼儿，尤其是1岁以内的小儿
6个月至2岁多见
临床特点
①发热、呼吸困难喘憋、口唇发绀
②鼻翼扇动、三凹征
①高热可持续2-3周、中*症状重
②频繁咳嗽、阵发性喘憋、嗜睡、昏迷等
体格检查
肺部多有中细湿啰音
肺部啰音出现较迟，肝脾大，麻疹样皮疹，可有心衰体征
X线表现
两肺小点片状、斑片状阴影
有不同程度的肺气肿
大小不等的片状阴影或融合成大病灶
病灶吸收慢，需数周或数月。X线改变较肺部体征早。
2.细菌性肺炎
肺炎链球菌肺炎
5岁以下儿童最常见的细菌性肺炎。支气管肺炎是儿童肺炎链球菌肺炎最常见的病理类型。年长儿也可表现为大叶性肺炎。
临床起病多急骤，可有寒战，高热可达40℃，呼吸急促，呼气呻吟，鼻翼扇动，发绀，可有胸痛。最初数日咳嗽不重，无痰，后有铁锈色痰液。轻症者神志清楚，重症者可有烦躁、嗜睡、惊厥、谵妄、昏迷等缺氧中*性脑病表现。
胸部体征早期只有轻度叩诊浊音或呼吸音减弱，肺实变后可有典型叩诊浊音、语颤增强、管状呼吸音。消散期可闻及湿啰音。
胸部X线检查:早期可见肺纹理增强或局限于一个节段的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀致密，占全肺叶或一个节段。少数患者出现肺大疱或胸腔积液。支气管肺炎呈斑片状阴影。
金*色葡萄球菌肺炎
革兰氏阴性杆菌肺炎
致病菌
金*色葡萄球菌
流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌
好发人群
新生儿、婴幼儿
6个月至2岁多见
病理特点
肺组织广泛出血性坏死、多发性小脓肿形成
以肺内浸润、实变、出血性坏死为主
临床特点
肺组织破坏严重，易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、纵隔气肿；起病急，进展快，全身中*症状明显；可有败血症及迁徙性化脓灶
多有数日呼吸道感染症状，病情呈亚急性，全身中*症状明显；表现为发热、精神萎靡，嗜睡，咳嗽，呼吸困难，面色苍白，发绀
肺部体检
双肺散在中细湿啰音，可有脓胸、脓气胸体征
肺部可有湿啰音，病变融合时则有实变体征
X线表现
肺部小片状影，进展迅速，数小时内可出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液，病灶吸收慢
肺部X线改变多种多样，基本改变为支气管肺炎征象，或呈一叶或多叶节段性炎症阴影
支原体肺炎与衣原体肺炎
肺炎支原体肺炎
沙眼衣原体肺炎
肺炎衣原体肺炎
病原
肺炎支原体
沙眼衣原体
肺炎衣原体
好发人群
学龄前儿童及青年
1~3个月婴儿
学龄前儿童
起病
缓慢或亚急性起病
起病缓慢
起病隐匿
前驱症状
全身不适，乏力，头痛，2-3天后发热，可伴咽痛、肌痛
开始可有鼻塞、流涕等上感症状，1/2患儿有结膜炎
无特异性临床表现，早期多有上感症状，咽痛、声音嘶哑
肺部症状
咳嗽为突出症状，初为干咳，后为顽固性剧咳，常有黏稠痰液
呼吸增快，明显阵发性不连贯咳嗽为其特征，但无百日咳回声
咳嗽最多见，1-2周后上感症状消退，但咳嗽加重
肺部体征
肺部体征不明显，剧烈咳嗽与轻微体征不符为其特点
肺部偶闻干、湿啰音，甚至捻发音和哮鸣音
肺部偶闻干、湿啰音哮鸣音
X线检查
支气管肺炎、间质性肺炎、均匀一致的片状阴影似大叶性肺炎、肺门阴影增浓；游走性浸润
双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气
可见肺炎病灶，多为单侧下叶浸润，也可为广泛单侧或双侧性病灶
天韵德源