美国感染性疾病学会（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA）标准和实践指南委员会与其他组织合作，召集了一个由10名专家组成的医疗相关脑室炎和脑膜炎专家小组。该小组代表了感染性疾病领域的儿科和成人专家，代表了管理医疗相关脑室炎和脑膜炎的其他组织（美国神经病学学会、美国神经外科医师协会和神经危重病护理协会）的成员。该小组复习了文献综述、评论文章和书籍章节，评估了证据并起草了推荐意见。问题由小组成员审查和批准。根据在下列手术或下列情况下可能发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的特定人群，对一些问题进行了分类：脑脊液分流术、脑脊液引流、鞘内输液泵植入，植入深部脑刺激部件，以及普通神经外科手术和头部外伤。推荐意见后面是推荐强度和支持推荐意见的证据质量。然而，许多推荐意见都是基于专家的意见，因为没有精确的临床数据。这些指南代表了一个实用和有用的方法，以帮助执业临床医生管理这些挑战性感染。
摘要：
脑膜炎不仅可以在社区环境中发病，还可能与各种侵袭性手术或头部创伤有关。医院内脑膜炎，因为不同谱系的微生物（即耐药的革兰氏阴性杆菌和葡萄球菌）更可能是致病菌，并且不同的致病机制与该疾病的发展相关。尽管这些患者中有许多在住院期间出现临床症状，但出院后甚至多年后可能会出现脑室炎和脑膜炎。因此，我们更喜欢“医疗相关的脑室炎和脑膜炎”这个术语，更能代表导致这些严重疾病的各种机制（包括放置设备）。
关于医疗相关脑室炎和脑膜炎的评估，诊断和管理的推荐意见总结如下，特别针对这些因素相关的感染，包括脑脊液分流，脑脊液引流，鞘内药物（例如巴氯芬）治疗，深部脑刺激部件，和神经外科手术和头部创伤。这些感染可能难以诊断，因为脑脊液参数的变化通常很细微，因此很难确定异常是否与感染有关，是否与置入物或神经外科手术有关。我们的许多推荐意见都是基于专家意见，因为没有精确的临床数据，并且进行临床试验以回答其中一些问题的可能性很低。我们的目标是制定指南，提供一个实用和有用的方法来帮助执业临床医生管理这些具有挑战性的感染。该小组采用了制定其他IDSA指南所使用的流程，其中包括使用GRADE（推荐意见评价，发展和评估的分级）系统对建议强度和证据质量进行系统加权（图1）。有关支持每项推荐意见的方法，背景和证据摘要的详细说明，请参见指南的全文。
I.医疗相关脑室炎和脑膜炎患者的典型症状和体征是什么？
脑脊液分流和引流
推荐意见
1.新出现的头痛，恶心，嗜睡和/或精神状态改变提示（suggestive）脑脊液（CSF）分流感染（强烈推荐，中等证据）
2.皮下分流管上面的红斑和压痛提示脑脊液分流感染（强，中）
3.在没有另一个明确感染源的情况下，发烧可能提示脑脊液分流感染（弱，低）
4.在没有其他明确病因的情况下，脑室腹膜分流患者发生腹膜炎或腹部压痛的症状和体征提示（indicative）脑脊液分流感染（强，中）
5.在没有其他明确病因的情况下，脑室胸膜分流患者的胸膜炎症状和体征提示（indicative）脑脊液分流感染（强，中）。
6.在没有另一个明确的菌血症来源的情况下，脑室心房分流患者的菌血症是CSF分流感染的证据（强，中）的证据
7.脑室心房分流患者肾小球肾炎的表现提示脑脊液分流感染（弱，低）
8.脑室外引流患者新的或恶化的精神状态改变提示感染（弱，低）
9.脑室外引流患者的新出现发热和脑脊液白细胞计数升高可能提示感染（弱，低）
神经外科手术或头外伤
推荐意见
10.在近期创伤或神经外科手术情况下，新的头痛，发烧，脑膜刺激的证据，痫性发作和/或精神状态恶化提示脑室炎或脑膜炎（强，中）
11.在没有另一个明确的感染源的情况下，近期创伤或神经外科手术患者的发热提示中枢神经系统（CNS）感染（弱，低）
鞘内注射泵
推荐意见
12.鞘内注射泵患者新发热和手术部位漏液提示伤口感染（弱，低）
II.医疗相关脑室炎和脑膜炎患者的典型脑脊液发现是什么？
细胞数，糖和蛋白
推荐意见
13.对于医疗相关性脑室炎和脑膜炎的患者，CSF细胞计数、糖和/或蛋白异常可能不是感染的可靠指标（弱，中度）
14.对于医疗相关性脑室炎和脑膜炎的患者，脑脊液细胞计数、糖和蛋白正常可能无法完全排除感染（弱，中度）
15.CSF革兰氏染色阴性不排除感染，特别是之前接受过抗菌治疗的患者（强，中度）
培养
推荐意见
16.脑脊液培养是诊断医疗相关脑室炎和脑膜炎最重要的检查项目（强，高）
17.对于疑似感染的CSF分流或引流患者，初次CSF培养阴性，推荐培养坚持至少10天，以便辨别痤疮丙酸杆菌等微生物（强，高）
18.如果拔除怀疑感染的脑脊液分流或引流管，推荐对分流和引流装置送检培养（强，中）
19.如果不是因为感染而拔除CSF分流管或引流管，则不推荐对分流或引流装置送检培养（强，中）
20.怀疑脑室心房分流感染的患者推荐血培养（强，高）
21.脑室腹膜和脑室胸膜分流患者可考虑血培养（弱，低）
22.脑脊液细胞增多症和/或脑脊液糖低或细胞数增加以及可疑脑室炎或脑膜炎的有临床症状的患者，单次或多次阳性脑脊液培养提示脑脊液引流感染（强，高）
23.对于经过筛选的患者，应在抗菌素治疗前获得脑脊液和血培养；在先前抗菌素治疗的情况下，脑脊液培养阴性不排除医疗相关脑室炎和脑膜炎（强，中）
神经外科或头外伤
推荐意见
24.CSF细胞数增多伴培养阳性和感染症状者提示诊断为医疗相关脑室炎或脑膜炎（强，高）
25.糖低和脑脊液蛋白浓度升高提示诊断为医疗相关性脑室炎或脑膜炎（弱，低）
26.对于CSF正常且无发热的患者，微生物仅生长在浓缩液体培养基（enrichmentbroth）中或多次培养仅一次发现微生物生长往往被认为是污染（例如凝固酶阴性葡萄球菌），不提示医疗相关性脑室炎或脑膜炎（强，低）
27.对于没有感染症状或CSF细胞数增多的患者，单个样本CSF培养发现多重微生物，可能为污染（弱，低）
28.CSF培养生长金*色葡萄球菌或需氧革兰氏阴性杆菌，提示感染（强，中等）
29.CSF培养生长真菌病原体，提示感染（强，中等）
III.哪些CSF特异性试验可用于确认患者患有医疗相关性脑室炎和脑膜炎？
推荐意见
30.CSF乳酸水平升高或CSF降钙素原水平升高或皆升高，可用于诊断医疗相关性细菌性脑室炎和脑膜炎（弱，中度）
31.血降钙素原水平升高可用于区分手术或颅内出血引起的脑脊液异常与细菌感染引起的脑脊液异常（弱，低）
32.CSF核酸扩增试验，例如聚合酶链反应，可以提高鉴定病原体的能力并缩短特定诊断的时间（弱，低）
33.脑脊液β-D-葡聚糖和半乳甘露聚糖的检测可能有助于诊断真菌性脑室炎和脑膜炎（强，中度）
IV.影像学在疑似医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者中的作用是什么？
推荐意见
34.疑似医疗相关性脑室炎和脑膜炎的患者推荐进行神经影像检查（强，中度）
35.推荐使用钆增强和DWI磁共振成像检测医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者的异常情况（强，中度）
36.对于脑室腹腔分流感染和腹部症状（如疼痛或压痛）的患者，推荐进行腹部超声或CT检查以检测分流管末端的CSF腔室（强，中）
V.怀疑医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者的经验性抗菌方法是什么？
推荐意见
37.推荐万古霉素联合抗假单胞菌β-内酰胺药物（如头孢吡肟，头孢他啶或美罗培南）作为医疗相关性脑室炎和脑膜炎的经验性治疗方案；应基于体外敏感性模式经验性地选择β-内酰胺药物（强，低）
38.对于医疗相关性脑室炎和脑膜炎的重症成人患者，接受间歇推注给药时应将万古霉素谷浓度维持在15-20μg/mL（强，低）
39.对于β-内酰胺类抗菌药物过敏以及美罗培南禁忌的医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者，推荐使用氨曲南或环丙沙星覆盖革兰氏阴性菌（强，低）
40.对于定植或其他地方感染的高度耐药细菌的患者，发生医疗相关的脑室炎和脑膜炎时建议针对该病原菌经验性调整治疗方案（强，低）
表一、医疗相关脑室炎和脑膜炎基于分离的病原菌和体外药敏试验推荐的抗微生物制剂
VI.一旦确定了病原体，应该使用哪种特定的抗菌药物？推荐意见41.对于甲氧西林敏感的金*色葡萄球菌引起的感染，推荐使用萘夫西林（nafcillin）或苯唑西林（oxacillin）（强，中）。如果患者无法使用β-内酰胺药物，患者可以脱敏或可以接受万古霉素作为替代药物（弱，中度）42.对于耐甲氧西林金*色葡萄球菌引起的感染，推荐将万古霉素作为一线治疗方案（强，中），如果万古霉素的最小抑制浓度（MIC）≥1μg/mL，则考虑使用替代抗菌药物（强，中）43.对于凝固酶阴性葡萄球菌引起的感染，推荐的治疗方案与金*色葡萄球菌相似，并且应该基于体外药敏试验（强，中）44.如果葡萄球菌分离株对利福平敏感，可考虑将该药物与其他抗菌药物联合用于葡萄球菌引起的脑室炎和脑膜炎（弱，低）；推荐利福平作为任何颅内或脊柱设备（如CSF分流或引流）患者联合治疗的一部分（强，低）45.对于不能使用β-内酰胺类药物或万古霉素的葡萄球菌引起的医疗相关性脑室炎和脑膜炎的患者，推荐使用利奈唑胺（强，低），达托霉素（daptomycin）（强，低）或甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑（trimethoprim-sulfamethoxazole）（强，低）治疗，并根据体外药敏试验选择特定的药物46.为了治疗痤疮丙酸杆菌引起的感染，推荐使用青霉素G（强，中）47.对于革兰氏阴性杆菌引起的感染，应基于体外药敏试验，使用能够实现良好CNS通透性（强，中）的药物48.对于对第三代头孢菌素敏感的革兰氏阴性杆菌引起的感染，推荐使用头孢曲松或头孢噻肟（强，中）49.对于假单胞菌引起的感染，推荐使用头孢吡肟、头孢他啶或美罗培南（强，中等）；推荐替代抗微生物制剂是具有体外活性药物氨曲南或氟喹诺酮（强，中等）50.对于产广谱β-内酰胺酶的革兰氏阴性杆菌引起的感染，如果该分离株显示出体外易感性则应使用美罗培南（强，中等）51.对于不动杆菌属引起的感染，推荐使用美罗培南（强，中等）；对于耐碳青霉烯的菌株，推荐使用多粘菌素E甲磺酸钠（colistimethatesodium）或多粘菌素B（通过静脉内和脑室内途径给药）（强，中等）52.延长美罗培南输注时间（每次超过3小时）可成功治疗耐药革兰氏阴性菌（弱，低）53.对于念珠菌引起的感染，基于体外药敏试验，推荐使用两性霉素B脂质体（通常与5-氟胞嘧啶联合使用）（强，中等）；一旦临床改善，可改为分离菌株敏感的氟康唑进行治疗（弱，低）54.对于曲霉菌或Exserophilum引起的感染，推荐使用伏立康唑（强，低）表二、肝肾功能正常的儿童和成人抗微生物制剂的推荐剂量VII.脑室内抗菌治疗在医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者中的作用是什么？推荐意见55.对于全身抗菌治疗反应不佳的医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者，应考虑脑室内抗菌治疗（强，低）56.当通过脑室引流管进行抗菌治疗时，应将引流管夹紧15-60分钟，以使药物在整个脑脊液中获得平衡（强，低）57.脑室内抗菌治疗的剂量和间隔应根据脑脊液抗菌浓度（强，低）、脑室大小（强，低）和脑室日引流量（强，低），调整至致病微生物MIC的10-20倍表三、脑室内途径使用抗微生物制剂的推荐剂量VIII.医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者抗菌治疗的最佳持续时间是多少？推荐意见58.对于凝固酶阴性葡萄球菌或痤疮丙酸杆菌引起的感染，同时无脑脊液细胞增多或极少，脑脊液葡萄糖正常，临床症状或全身特征少，应治疗10天（强，低）59.对于凝固酶阴性葡萄球菌或痤疮丙酸杆菌引起的感染，同时脑脊液细胞增多，脑脊液糖低或具有临床症状或全身特征，应治疗10-14天（强，低）60.对于金*色葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌引起的感染，伴或不伴明显的脑脊液细胞增多，脑脊液糖低，或具有临床症状或全身特征，应治疗10-14天（强，低）；一些专家建议对于革兰氏阴性杆菌引起的感染应治疗21天（弱，低）61.对于经过适当抗菌治疗后脑脊液培养反复阳性的患者，在最后一次培养阳性后应继续治疗10-14天（强，低）IX.导管拔除在脑脊液分流或引流患者中的作用是什么？推荐意见62.对于脑脊液分流感染的患者，推荐彻底移除感染的脑脊液分流装置，并用脑室外引流替代，联合静脉内抗菌治疗（强，中度）63.推荐移除感染的脑脊液引流管（强，中）64.推荐移除感染的鞘内输液泵（强，中）65.推荐移除深部脑刺激感染患者的感染装置（强，中）X.如何监测患者对治疗的反应？推荐意见66.应该根据临床参数，监测医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者对治疗的反应性（强，低）67.对于医疗相关性脑室炎和脑膜炎以及放置了脑室外引流装置的患者，推荐监测CSF培养结果以确保它们变为阴性（强，低）68.对于没有明确临床改善的患者，建议进行额外的CSF分析，以确保CSF参数得到改善，培养结果变为阴性（强，低）69.对于CSF外引流（不包括治疗CSF分流感染），除非有临床指征，否则不推荐每日进行CSF培养和分析（强，低）XI.对应发生了脑室炎和脑膜炎的脑脊液分流患者，何时可以重新植入新的分流装置？推荐意见70.对于凝固酶阴性葡萄球菌或痤疮丙酸杆菌引起的感染，在放置脑室外引流管后48小时内不伴CSF异常以及CSF培养阴性者，应在移除后第3天立即重新植入新的分流装置（强，低）71.对于凝固酶阴性葡萄球菌或痤疮丙酸杆菌引起的感染，伴有CSF异常但CSF培养阴性的患者，应在抗菌治疗7天后重新植入新的分流装置（强，低）；如果重复培养阳性，建议进行抗菌治疗，直到CSF培养连续7-10天保持阴性，然后再放置新的分流装置（强，低）72.对于金*色葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌引起的感染，应在CSF培养阴性后10天重新植入新的分流装置（强，低）73.不建议在分流装置重新植入前停止使用一段时间的抗菌治疗以验证清除了感染（强，低）XII.预防脑脊液分流感染的最佳方法是什么？推荐意见74.对于接受CSF分流术或放置引流管的患者，推荐围手术期预防性抗菌药物治疗（强，中）75.对于接受脑室外引流的患者，推荐围手术期预防性抗菌药物治疗（强，中度）76.对于脑室外引流期间延长预防抗菌药物的获益不确定，不推荐（强，中）77.推荐使用抗菌浸渍CSF分流装置和CSF引流管（强，中）78.对于脑室外引流的患者，不推荐定期互换左右脑室引流（fixedintervalexchangeisnotre