患儿，男，7岁2月，主因"发热伴头痛14天，咽痛2天"入院。以发热为主要症状，体温最高39.9℃，热峰3-4次/天，发热时伴畏寒、乏力及盗汗等感染中*症状，病程后期出现咽痛、干咳。查体：精神反应稍差，双侧颌下淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，腹肌稍紧张，右上腹及剑突下压痛，肝脾大。血常规+CRP大致正常，PPD试验阴性，T-SPOT强阳性，胃液XprtMTB/RIF阳性，胸片示两肺广泛间实质浸润，胸部CT示肺透光度减低，双肺野散在云絮状及小结节状高密度影，诊断急性粟粒性肺结核，目前予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联联合利奈唑胺抗结核治疗，辅以NCPAP呼吸支持。
时间：年10月26日
主讲人：石岩住院医师
参加人员：感染内科全体医护
儿童急性粟粒性肺结核
一、概述
结核病（tubrculosis，TB）是由结核分枝杆菌（mycobactriumtubrculosis，MTB）感染引起的严重传染病，为全球十大死亡原因之一。儿童为MTB的易感人群，因免疫系统不成熟易发生血行播散，累及全身各脏器，其中粟粒性肺结核最常见。急性粟粒性肺结核（acutmilitarytubrculosis）又名急性血行播散型肺结核，为危重型结核病，病情进展迅速，并发症多，病死率高。二、流行病学
据全球数据显示，每年约有万例新增结核病例，至少有1%-2%为血行播散型结核病，发生血行播散的危险因素主要有年龄、HIV感染、免疫抑制、存在基础疾病（如恶性肿瘤，结缔组织病，糖尿病等）。据既往研究显示，我国儿童结核病中发生血行播散的比例约为15%-17%，主要集中于5岁以下儿童，且年龄越小发病率越高，病死率可高达15%-20%。三、发病机制
急性粟粒性肺结核是大量MTB同时或极短时间内进入血流所引起，主要是胸腔内淋巴结或初染灶干酪样病变破溃侵入血管，大量MTB通过血液循环到达全身脏器，如肺、脑、脑膜、肝、脾、肾、肠等，引起粟粒样的结节病变。麻疹、百日咳和营养不良等常为发病诱因。粟粒性肺结核是血行播散型结核病的肺部表现，常并发胸外结核，累及全身多个脏器。图1急性粟粒性肺结核的发生发展过程四、临床表现婴幼儿多数起病急，突起高热，呈稽留热或弛张热，常持续数周或数月，多伴有寒战、盗汗、食欲不振、面色苍白等感染中*表现。呼吸道症状可表现为咳嗽、气促和发绀。肺部体征少，（当病灶融合或继发感染时，可出现明显细湿啰音）而胸部X线检查变化明显。这种呼吸道症状重、肺部病变明显但肺部体征少的不一致表现是该病重要特点。20%~40%患儿可并发结核性脑膜炎，起病时就出现头痛、呕吐、惊厥等脑膜刺激症状，故临床上怀疑或确诊粟粒性肺结核的患儿均应常规做脑脊液检查。年长儿及少数婴幼儿缓慢起病，除低热和结核中*症状外，常伴有消化不良、腹泻、营养不良和明显消瘦。半数以上患儿伴全身浅表淋巴结和肝、脾肿大，重症患儿可有多器官系统功能衰竭、脓*性休克和急性呼吸窘迫综合征。脉络膜结核结节是粟粒性结核的特征性表现，是有价值的诊断线索之一。因此，对所有临床疑诊患儿应常规进行眼底检查。少数患儿可出现皮肤粟粒疹，表现为尖锐丘疹，针尖大小或直径2~3mm，色淡红，有时为出血性，呈褐红色，中心可有针尖大小水疱，多见于躯干，新鲜丘疹中常可找到MTB，亦是有价值的诊断线索。
五、诊断和鉴别诊断
儿童急性粟粒性肺结核的诊断困难，需依据结核接触史、临床表现、胸部影像学、免疫学试验以及病原学检测进行综合判断。影像学检查常对诊断起决定性作用。但病程的早期X线片缺乏特异性。一般在症状出现后2~3周，影像上表现为密度、大小、分布三均匀的粟粒结节为本病特征性表现，且多伴有原发病灶，肺门、纵膈淋巴结肿大及钙化。个别病例在症状出现6周后开始出现典型的粟粒结节。胸部CT对早期粟粒肺诊断更加敏感。图2急性粟粒性肺结核的CT表现在此类患儿中，约有35%~74%为结核菌素试验阴性。而在成功的抗结核治疗后核菌素试验可转为阳性。γ-干扰素释放试验具有较高的敏感性，但该试验是基于Ｔ细胞反应的定量试验，与结核菌素试验一样不能区分潜伏结核感染和活动性结核病，不能作为是否有结核病的金标准。
病原学诊断是诊断的金标准，常用的有组织病理学检查、抗酸涂片、MTB培养以及分子生物学检查。应采集多部位样本(痰液、胃液、胸水、腹水及尿液)检测以增加敏感性。无痰液者或年幼儿可连续3天取清晨空腹胃液检查结核杆菌。传统培养方法时间长、敏感性低，需要4~6周，难以用于快速诊断。目前XprtMTB/RIF试验可快速直接检测标本中的MTB，并同时检测利福平耐药情况。此外，二代测序技术的使用进一步提高了标本检测的敏感性。
急性血行播散型肺结核在典型影像学表现出现前需与呼吸道感染、肺炎、败血症、结缔组织病等鉴别。出现典型影像学表现后，需与真菌性肺炎、结节病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、过敏性肺泡炎等疾病相鉴别。六、治疗
结核病的治疗除要注意一般治疗，如加强营养和休息以及降温、止咳化痰、吸氧等对症处理外，必要时可输血或丙种球蛋白以提高机体免疫力。抗结核治疗包括强化治疗和巩固治疗两个阶段。WHO推荐治疗方案指出：对于HIV低发地区（HIV阴性儿童）和异烟肼低耐药地区的广泛肺部病变、涂阳肺结核、除外结核性脑膜炎和骨关节结核的重症肺外结核病，HIV高发和（或）异烟肼高耐药地区的涂阳肺结核、伴或不伴有广泛实质病变的涂阴肺结核、除外结核性脑膜炎和骨关节结核的各类型肺外结核病，应予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合治疗2个月。继续应用异烟肼、利福平维持治疗4个月。如合并结核性脑膜炎，抗结核药物和激素的应用均按结核性脑膜炎处理。治疗期间需密切监测肝、肾功能、视力，同时应注意急性肾损伤、漏气综合征、急性呼吸窘迫综合征等并发症的发生。
七、预后及预防
抗结核药物的使用明显改善了血行播散型结核病的临床病程和结局，然而耐药情况的加重是未来治疗面临的严峻挑战。既往研究显示，全血细胞减少或淋巴细胞减少是预后不良的指标，年龄、起病晚、严重的基础疾病和结核菌素皮肤试验无反应被认为是死亡的预测因素。
目前仅有的结核病疫苗为卡介苗，在感染高危险国家或地区要求儿童积极实施卡介苗接种，可以减少重症结核病的发生率。对于有结核病接触史的儿童应定期监测，治疗潜伏感染。
本周新词
Mycobactriumtubrculosis结核分枝杆菌
Acutmiliarytubrculosis急性粟粒性结核病
Acutmiliarytubrculosisisthrsultofalargnumbrofmycobactriumtubrculosisspradingthroughbloodinashortpriodoftim，andisoftnassociatdwithmultiplorgansdamag.Earlydiagnosisofthisdisasisdifficult.Thclinicalmanifstationsardivrsityandlackofspcificity.2to3wksaftronst,thtypicalmiliarynodulswithuniformsiz,dnsity,anddistributioncanbsninradiogramimags.Acarfulandsystmaticphysicalxaminationhlpstodtrminthorgansinvolvd.Fundusxaminationofchoroidtubrculosisprovidsvaluablclinicalclusforarlydiagnosis.ThtubrculinskintstandthintrfrongammarlasassaycandtctMTBinfction.Dfinitdiagnosisrquirshistopathology,molculardtctionandMTBcultur.AcutmiliaryTBhasahighfatalityratandarlyinitiationofanti-TBtratmntcanimprovout