这些皮损你会鉴别吗？
随着天气的暖和，手足口病病例也像气温升高一样逐渐增多起来。我们都知道手足口病是由肠道病*引起的，典型皮肤病损主要在口腔黏膜、手心、足底和臀部。可近年来，越来越多的不典型手足口病在临床上被报道。有些特殊的皮损，赋予了专有的称呼，如柯萨奇湿疹、波士顿疹病等等，这些病名听起来似乎不似寻常的意味？由此，笔者将肠道病*所致的皮肤损害简略叙述一下，以飨读者。肠道病*的分类及发病机理目前国际病*分类委员会确认了多种肠道病*血清型，并分为4类：A型、B型、C型、D型人类肠道病*[1]，我们常见的柯萨奇病*6、16、EV-71属于A型；埃可病*多属于B型；部分脊髓灰质炎病*属于C型[2]。在临床上，肠道病*可根据不同的临床模式和结果分为脊髓灰质炎和非脊髓灰质炎肠病*。脊髓灰质炎病*可导致脊髓灰质炎，从而导致肌肉瘫痪。这里不再赘述。非脊髓灰质炎肠道病*通常会引起手足口病、疱疹性咽峡炎和结膜炎等疾病，但也会引起更严重的疾病，如无菌性脑膜炎和心肌炎。肠道病*通过胃肠道或呼吸道进入人类宿主，胃肠道的细胞表面起着病*受体的作用，最初的复制开始于胃肠道局部的淋巴组织。如果局部复制受到限制，则病人处于无症状状态；如果病*进入区域淋巴结和网状内皮系统器官，可能会发展为轻度或非特异性疾病；病*若通过血源性传播，这就可导致更严重和特征性的全身性疾病。肠道病*可导致的疾病（1）疱疹性咽峡炎：主要病原是柯萨奇A病*，但是柯萨奇B病*、埃可病*、腺病*和其他肠病*也可引起[3]。该病有发烧、头痛、喉咙痛、吞咽困难、食欲不振，偶尔呕吐和腹痛表现（如图1所示）。图1.疱疹性咽峡炎：可见咽后壁散在的疱疹，部分破溃。（2）典型的手足口病：最常与柯萨奇A16相关，柯萨奇B病*、埃可病*等也可导致。肠道病*71（EV71）常是手足口病的重症原因之一（如图2所示）。图2.典型手足口病：口腔疱疹、手心足底皮疹。（3）波士顿疹病：埃可病*16是波士顿疹病的病因，年夏季在美国波士顿流行，故名。本病潜伏期3~8天，初起有发热、头痛、咽喉痛、肌肉酸痛及眼部的烧灼感等症状。经1～2天后，体温下降，出现淡红色斑疹或斑丘疹，散在分布，亦可互相融合，严重病例可出现麻疹样发疹，甚至水疱性皮疹。主要发生于面部、胸背部，然后延及四肢及掌、跖，甚至全身。50％病人于咽喉、齿龈或颊黏膜可发生散在性红色小点或*白色糜烂面。可伴发结膜炎、淋巴结轻度肿大及无菌性脑膜炎。（4）爆发性假血管瘤病：已证实与埃可病*25、32感染有关[4]，EB病*感染也可致此。临床表现：突然出现2~4mm大小的、压之退色的红色丘疹,类似血管瘤,周边有1~2mm的苍白晕，皮疹数量10个左右,但也有大量发疹者。好发于面部四肢,也可发生于躯干。儿童发病者常有病*感染的全身症状，如有全身乏力、发热、头痛、咽喉痛、肌肉酸痛食欲减退等而成人常无自觉症状。组织病理改变为真皮浅层血管扩张，血管内皮细肿胀突人管腔，但无血管增生。本病有自限性，可复发，无特殊治疗，有全身症状，可对症处理（如图3所示）。图3.爆发性假血管瘤病：红色丘疹，周围苍白晕。（5）柯萨奇湿疹：本症系在特应性皮炎的基础上，感染了柯萨奇病*A6、A16所致[5]。临床表现：在特应性皮炎（如湿疹）的皮损上，发生许多水疱，甚至发生全身性水疱，很似Kaposi水痘样皮损。由柯萨奇A6所致的手足口病，常表现为不典型皮损（如图4所示）。图4.柯萨奇A6所致的不典型手足口病，部位与典型手足口病不同，特应性皮疹基础上进一步加重的皮损。注意：卡波西（Kaposi）水痘样疹系在患有湿疹、特应性皮炎或其他某种皮肤病损害的基础上，感染单纯疱疹病*而致的一种皮肤病。临床表现以皮损区突然发生脐窝状水疱，并伴以全身症状为特征。（6）伯恩霍尔姆病（Bornholm病）：是一种罕见的流行病，由柯萨奇病*B3、B5感染引起胸腹部严重的肌肉疼痛，疼痛会随着呼吸或咳嗽而加剧，因巨疼可出大汗，并可导致周期性的呼吸困难。全身症状常有发烧、头痛、厌食、恶心和呕吐。（7）其他相关情况：①急性出血性结膜炎：肠病*70、柯萨奇A24相关[6]。②多形性红斑相关的脓疱性口腔炎：柯萨奇B5相关。③广泛的水疱疹：柯萨奇A4相关。④Gianotti-Crosti样爆发：柯萨奇A16相关。Gianotti-Crosti综合征又名小儿丘疹性肢端皮炎是儿童一种急性的、短暂的丘疹性皮炎，伴有发热和全身不适。皮疹的特点为：单形态红色丘疹，不痒，大小为1~5mm，在面部、四肢和臀部突然出现。面颊部的丘疹可融合成片，四肢皮疹稀疏。皮损比较顽固，可持续多日，在缓慢消退后伴有脱屑。没有粘膜疹；腹股沟或腋窝淋巴结可出现肿大。⑤风疹样爆发：埃可病*2相关。⑥麻疹样爆发：埃可病*6、11和25有关。⑦瘀斑：埃可病*11和19相关。⑧斑点状*斑疹：埃可病*19有关。⑨柯萨奇病*感染，特别是B型柯萨奇病*，与1型糖尿病的诱发或恶化有关[7]。相关皮疹的鉴别诊断第8版儿科学有图表小儿出疹性疾病鉴别诊断[8]，如下图5所示。图5.一些出诊性疾病鉴别诊断还有一些疾病，如多形性红斑、沙土性皮炎等需要鉴别。多形性红斑的皮疹多形，有红斑、丘疹、风团、水疱等，特征性皮损为靶形损害即虹膜状皮疹（圆圈状皮损，中心有血泡），有不同程度黏膜损害（如下图6所示）。病因多样，以单纯疱疹病*感染为最常见。图6.多形性红斑：靶形皮损也即虹膜状皮疹。沙土性皮炎又名摩擦性苔藓样疹、青少年丘疹性皮炎。是一种常见于学龄前期儿童，好发于手背，前臂及肘膝部的丘疹性皮炎。该病病因不明，主要认为与非特异性机械性刺激有关，如玩弄泥沙、受毛毯摩擦等。也有认为与日晒、病*感染有关。皮损特点：为多角形或圆形小丘疹，正常皮色或淡红色，直径1~3mm，平顶或圆顶，表面覆有细微糠秕状鳞屑，可呈著样。一般无自觉症状，也可轻度痒（如下图7所示）。图7.沙土性皮炎总之，对于肠道病*感染所致的皮损，有时很难鉴别。对于具有较医院或科研院所，进行病*性相关检查是确诊的主要依据。对于没有实验室条件的医疗机构，详细询问病史、仔细观察皮损的表现或可发现一些端倪。好在许多肠道病*所致的疾病不是那么的危急重症，仔细观察病情的变化，提早对危重症的预警预判是很有必要。治疗主要是抗病*、对症处理，加强皮损的护理等处理。参考文献：
[1]KrasotaA,LoginovskihN,IvanovaO,LipskayaG.DirectIdentificationofEnterovirusesinCerebrospinalFluidofPatientswithSuspectedMeningitisbyNestedPCRAmplification.Viruses.Jan.8(1):E10.[2]Pons-SalortM,ParkerEPK,GrasslyNC.Theepidemiologyofnon-polioenteroviruses:recentadvancesandoutstandingquestions.CurrOpinInfectDis.Oct.28(5):-87.[3]ParkK,LeeB,BaekK,CheonD,YeoS,ParkJ,etal.Enterovirusesisolatedfromherpanginaandhand-foot-and-mouthdiseaseinKoreanchildren.VirolJ.Sep17.9(1):.[4]ProseNS,TopeW,MillerSE,KaminoH.Eruptivepseudoangiomatosis:auniquechildhoodexanthem?.JAmAcadDermatol.Nov.29(5Pt2):-9.[5]MillerPK,Zain-Ul-AbideenM,PaulJ,PerryAE,LinosK,CarterJB,etal.Acaseofeczemacoxsackiumwitherythemamultiforme-likehistopathologyina14-year-oldboywithchronicgraft-versus-hostdisease.JAADCaseRep.Jan.3(1):49-52.[6]ObersteMS,MicheleSM,MaherK,etal.Molecularidentificationandcharacterizationoftwoproposednewenterovirusserotypes,EV74andEV75.JGenVirol.Nov.85:3-12.[7]RicherMJ,HorwitzMS.Coxsackievirusinfectionasanenvironmentalfactorintheetiologyoftype1diabetes.AutoimmunRev.Jun.8(7):-5.[8]王卫平主编.儿科学（第8）版.人民卫生出版社，（北京）：.本文首发：医学界儿科频道
本文作者：张光成
责任编辑：CiCi
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