华山大众传染病学50讲-第7讲
“追寻生命本质，探索前进之路”，欢迎来到“华山大众传染病学50讲”，让我们每周学习一个传染病案例，通过一年的时间轻松掌握常见的传染病知识。
我们先来看一则最新的新闻：据美国abc新闻网报道，美国华盛顿州近期暴发麻疹疫情，至当地时间年1月27日，共有35例确诊病例，该州的州长英斯利已经宣布该州进入紧急状态。
宣布紧急状态后，华盛顿州将允许各机构和部门使用州府资源，“尽一切可能帮助受影响地区”。
报道称，位于华盛顿州南部的克拉克县有34例麻疹病例。其中30例病患未接种过麻疹疫苗，其他4个未经核实。在34例病患中，24例是1至10岁的儿童。
那么看似普通的麻疹为什么竟然会使美国华盛顿州进入紧急状态？不足40例的麻疹感染者为何在美国会造成如此严重的影响？我们不妨回到年的委内瑞拉，从一个暴发案例开始看起。
暴发案例
年1月委内瑞拉
新年刚刚到来不久，一名7个月大的女婴被忧心忡忡的父母送到了当地医疗机构。女婴最早是出现发烧，合并全身扁平的红色点状皮疹。
她入院后不久，照顾她的护士就出现了被感染的症状，然后迅速波及了更多的接触者。其中一名接触者在不知情的情况下前往委内瑞拉法尔孔州的一个著名旅游景点游玩。在随后出现的多达名感染者中，52%的患者曾在此次疫情暴发期间至该景点游玩。
其实，女婴并不是第一个出现皮疹的患者。
经确认第一个皮疹出现在委内瑞拉的苏利亚市，患者是一名27岁的女性，她是为法尔孔州居民提供卫生保健的当地一个诊所的办公室辅助护士。该护士于年10月25日出现皮疹，随后很快感染了其他四人。
在接下来的3个月，疫情蔓延到整个苏利亚市；截止年7月24日，该市一共有例确诊患者。经过几个传播链证据追溯，最终确定指示病例（第一个启动爆发的病例)为该卫生保健工作人员。
年2月开始初，疫情蔓延到委内瑞拉其他的14个州，包括与哥伦比亚接壤的4个州。年7月，委内瑞拉境内共报告了例感染者。
年，常规麻疹、腮腺炎和风疹疫苗接种覆盖率在委内瑞拉是84%。年9月，估计低覆盖率已经下降到58%，在靠近哥伦比亚北部边界的委内瑞拉地区更低（例如，当时法尔孔州为44%，苏利亚为34%)。
受感染者发烧持续2到4天左右，最高体温可达40°C。随后出现咳嗽、流鼻涕、皮疹最初从发际线开始，然后向下发展遍布全身。此外，一个典型的症状是在磨牙相对的颊粘膜出现灰白色小点，周围有红晕，此称为Koplik’s斑。皮疹通常持续5天。
让我们一起来思考以下问题
这究竟是什么疾病?
你可以说出该传染病的病原体，描述其典型临床表现吗？
你将会如何治疗这样的病人？
为了减少疾病的病例数，你将如何管理疾病的暴发?
知识拓展
相信有经验的专科医生很快就能确定这个蔓延的皮疹就是麻疹。麻疹可能是历史上最无情的儿童杀手。尽管40年前就已经开发了可用性的有效疫苗，但麻疹病*仍然可能每年使万人受到感染，超过万人死亡。麻疹发病率最高的地区是在发展中国家；然而，它还经常在美国和其他发达国家出现暴发流行。
病原体
麻疹病*是副粘病*家族的一员。该病*有螺旋状病*核衣壳，内含有单负链RNA包含遗传信息。
传播
宿主
有症状的感染者。
传播模式
病*通过空气传播和飞沫传播。病*粒子悬浮在空中可稳定2小时，一旦接触物体表面会迅速灭活。
发病机制
进入
通过吸入空气中包含病*的颗粒和飞沫进入呼吸系统
粘附
粘附蛋白粘附至宿主呼吸道上皮细胞的CD46受体
传播
病*由白细胞携带皮下或局部组织，在淋巴组织内增殖,并通过血液传播到全身
组织破坏
麻疹病*直接损害其感染的宿主细胞。大部分的损伤发生在呼吸道的黏膜表面。
除了直接损伤,感染的病*导致细胞融合在一起成巨大的细胞(合胞体)。这些细胞可以进一步限制气体交换和加重麻疹肺炎。
由于肺部的防御系统受损,常导致继发细菌感染。
最初的感染后,病*传播至淋巴组织，导致二次病*血症，病原体传播至皮肤下。由此产生的炎症反应导致皮疹形成。
排出
病*通过呼吸道排出体内，皮疹消失后3-4天病人仍可能持续排出。
临床表现
潜伏期通常是10到14天，紧随其后出现的是急性呼吸道症状，包括流鼻涕、发烧、结膜炎、咳嗽。
出现皮疹前2到4天，体温持续上升。红色、稍微凸起的点状皮疹最开始出现在脸上，逐渐向下蔓延到躯干和四肢。
Koplik’s斑在皮疹前1-2天出现在脸颊的内部。
约4%的病例可能出现严重的并发症，包括肺炎、脑炎。
诊断
诊断该病主要依赖患者的临床表现。Koplik’s斑、皮疹的出疹顺序、发热和结膜炎，都可能提示麻疹。
治疗
目前尚无抗病*药物抑制麻疹病*。对症治疗一般包括卧床休息，保证液体摄入量、纠正电解质紊乱。非处方药治疗发热和头疼，如对乙酰氨基酚或布洛芬。
维生素A缺乏症可导致儿童期感染后发病和死亡风险增加，包括麻疹以及导致腹泻的各种病原体感染。目前世界卫生组织推荐补充维生素A以降低患儿的并发症风险和死亡率，尤其对重症患儿。
如果继发细菌感染，应使用抗菌药物，同时治疗可能的并发症，如癫痫和呼吸衰竭。
预防
?目前有非常有效的麻疹疫苗为减*活疫苗(具有免疫原性但不致病)，最常给孩子作为麻腮风联合疫苗的一部分进行接种，能预防麻疹、腮腺炎和风疹。
?由于该病具有高度传染性的特点，感染者应隔离。
免疫接种
对已经对麻疹产生免疫的母亲在孩子还在子宫里的时候就会向他们传递抗体,特别是如果母亲通过感染而不是接种疫苗获得免疫力的话。这样抗体通常会给新生儿一些麻疹的抵抗力,但这些抗体在生命的前九个月期间逐渐消失。当母亲传递给婴儿的抗麻疹抗体消失后，一岁以下婴儿容易感染麻疹病*。
在中国，麻疹疫苗于年被纳入国家扩大免疫规划，8月龄时免费接种1次。年开始了8月龄和7岁时各接种一次麻疹疫苗的2剂次程序；年将第2次接种的时间改为18-24月龄。
在美国,建议儿童在12-15月龄接种麻疹疫苗,一般作为MMR组分(麻疹、腮腺炎和风疹)中的一部分同时接种。但由于免疫系统不成熟,婴儿对该类活疫苗的反应不足，因此在这个月龄之前一般不推荐接种该疫苗，但如果需要国际旅行，6月龄以后就推荐接种麻腮风疫苗。
疫苗的第二剂通常在孩子4岁和5岁之间接种,以增强体内的免疫力。当疫苗接种率很高时,可以使麻疹相对少见。
疫苗接种的不良反应很少见,其中注射部位的疼痛和发烧是最常见的。每百万疫苗接种中发生的威胁生命的不良反应不到1例(0.%)。
麻疹在发展中国家要常见的多,世界卫生组织建议在6个月和9个月大的时候接种两剂疫苗。无论孩子是否感染艾滋病*,都应接种疫苗。
疫苗在感染HIV的婴儿中的效果不如一般人群,但抗逆转录病*药物的早期治疗可以提高其有效性。
麻疹疫苗接种计划经常和其他儿童健康干预措施一起提供,如蚊帐,以防止疟疾,抗寄生虫药物和维生素A补充剂,从而有助于减少儿童死亡的其他原因。
免疫实践咨询委员会(ACIP)长期以来一直建议,所有没有明显证据证明以前患有麻疹的成年国际旅行者在旅行前接种两剂MMR疫苗。
尽管如此,一项关于在美国疾病控制和预防中心(CDC)相关的旅行诊所进行旅行前咨询的游客中的回顾性研究发现,在成年旅客中,有16%的人被认为有必要接种疫苗,而其中只有47%的人在就诊期间接受了疫苗接种;其中,患者拒绝占近一半(48%),其次是保健提供者的决定(28%)和卫生系统的阻碍(24%)。
历史上的麻疹
根据现代分子生物学的估计,公元年后的某个时候,麻疹才成为一种人类疾病。
对麻疹第一个进行系统描述，并将其与天花和水痘区别开的成就要归功于波斯医生Rhazes(-),他出版了《天花和麻疹之书》。
鉴于现在人们对麻疹演变的了解,回头看Rhazes在一千多年前的描述是准确无误的。
最近研究病*突变率的工作表明,麻疹病*是从牛瘟病*演变过来的,在公元1至年之间是一种人畜共患疾病。
公元年,这一时期可能是在有限的疫情暴发之前,涉及一种尚未完全适应人类的病*。由于麻疹需要大于50万的易感人口来维持的一种流行病,这种情况发生在中世纪欧洲城市增长之后的历史时期也与之相符。
麻疹是一种地方流行病,这意味着它一直存在于一个社区,很多人都会产生抵抗力。在没有接触到麻疹的人群中,接触这种新疾病则可能是毁灭性的。
年,古巴爆发麻疹,造成三分之二以前在天花中幸存下来的本地人死亡。两年后,麻疹造成洪都拉斯一半人口死亡,它还蹂躏了墨西哥、中美洲和整个印加文明。
16世纪阿兹特克人描绘的麻疹患者
在年到年的年间,据估计,麻疹在全世界造成约2亿人死亡。麻疹在19世纪50年代杀死了夏威夷20%的人口。年,在斐济麻疹造成40,多人死亡,约占人口的三分之一。在19世纪,这种疾病杀死了50%的安达曼人。在疫苗被推广应用之前,每年有万到万儿童死于麻疹。
年,从一名来自美国的名叫大卫·埃德蒙斯顿的13岁男孩身上分离出导致这种疾病的病*,并在鸡胚胎组织培养上进行了适应和传代。到目前为止,已经分离鉴定得到了21株麻疹病*。
在默克公司期间,莫里斯·希尔曼开发了第一支成功的疫苗。年开始批准使用疫苗预防这种疾病。改进的麻疹疫苗在年后开始推广普及。
莫里斯·希尔曼的麻疹疫苗估计每年可预防万人死亡。
莫里斯·希尔曼
美国的麻疹死灰复燃
在没有疫苗的年代，美国每年会发生约50万例麻疹患者。
麻疹疫苗年开始在美国应用，随着计划免疫的推广，美国的麻疹发病率戏剧般地下降，从大约例/每10万人下降到-年的1.3例/10万人。
随着2剂麻疹疫苗计划的推进，美国的麻疹病例数进一步降低到少于1例/1百万人。
得益于MMR疫苗建立的公共卫生防线，美国于年宣告本土消灭了麻疹，平均每年仅有约60例的输入病例。
-年美国每年报告的麻疹病例数
从年开始，麻疹在美国出现死灰复燃的迹象，病例逐年增多。
年至年美国七个州暴发麻疹疫情，有人感染病*并将之散播到加拿大及墨西哥。其中一起就爆发在加州的迪斯尼乐园，1名麻疹患者就感染了超过名游客。于是此次疫情也被称作“迪斯尼麻疹”。
权威医学杂志《美国医学会杂志》分析了美国的麻疹病例，发现年以来的例麻疹患者中仅有14.1%接受了麻疹疫苗免疫，而56.8%的患者都没有接种过麻疹疫苗。这些没有接种疫苗的患者主要为儿童，70.6%都是父母以非医学的理由拒绝疫苗接种。
紧接着在年，从美国明苏达尼州开始爆发近三十年最严重的麻疹疫情，此后疫情向美国各地蔓延。
而就在近日，麻疹疫情在美国华盛顿州持续扩大。从年1月1日到1月30日，华盛顿州已经诊断了35例麻疹，数据持续更新中，其中31人没接种疫苗，另外4人疫苗状态无法确认。
华盛顿州长日前已经宣布全州进入紧急状态，有学校宣布所有未接种疫苗的学童都不得上学。当地官员表示，麻疹疫情会大流行，就是因为有太多家长拒绝让自己孩子接种疫苗。
美国允许以非医学的理由（比如宗教信仰）拒绝接受国家计划免疫的疫苗。然而，研究发现，未接种疫苗的儿童患麻疹的风险是已接种疫苗儿童的35倍；同时，未接种疫苗儿童越多的社区，麻疹的发生率越高。拒绝接种疫苗是导致美国的麻疹再次出现流行的重要原因。
美国反疫苗活动在多地蔓延，麻疹有全国蔓延的风险
对许多家长来说，决定是否接种疫苗是一个风险-获益的评估过程，越来越多的家长拒绝或是推迟疫苗的接种。参加调查的儿科医生和家庭医生中，93%报告每月至少有1位家长要求延迟疫苗接种，主要是因为对疫苗安全性的担忧过度和对不接种疫苗可能带来的疾病的认识不足。
专家点评
麻疹是一种传播性很强的传染病，虽然表现为发热和皮疹，但其传播途径却是呼吸道。因此一旦发生传播，既往没有感染过的人群都容易被感染。
麻疹的还有一个特点是基因的抗原表位相对稳定，不容易变异，因此一旦有有效的疫苗，就能够很好地产生人群保护作用，而不用担心类似流感疫苗的变异和重组。
麻疹的第三个特点是只有人类是宿主，在自然界没有其他生物可以携带该病*，因此只要在人群中消灭了麻疹病*，就可以说消灭整个世界的麻疹病*。
正因为以上三点，麻疹曾经是WHO希望继天花病*之后第二种被人类消灭的人类病*，并且曾经距离达成目标已经不远了。
然而，这个目标现在似乎又离我们越来越远了，其中很大一个原因就是全世界很多地区开始提倡反疫苗运动。由于反疫苗运动，很多人群中包括麻疹在内的疫苗接种率大幅下降，而一旦接种率低到一定程度以后，人群保护的作用就消失了，麻疹就会在人群中出现暴发流行。
好了，这一讲我们就讲到这里，这讲我们介绍了麻疹，一种可以通过疫苗有效预防，而且曾经接近消灭的传染病，而今却依然在世界多处危害人类健康。你还知道哪些传染病可以通过疫苗有效控制吗？请您在留言区留言，和大家一起过过招吧！
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》编写：阮巧玲王新宇
》编辑：王新宇
》审校：王新宇张舒
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