编者按：过敏性结膜炎（眼表过敏症）是眼科医师临床中最常遇到的疾病之一，给众多患者的生活造成了严重的危害，因此，需要重视过敏性结膜炎的诊治。
在今年的国际级继续医学教育基地项目“眼科新技术新进展学习班”上，来自华中科技大学同医院张明昌教授为我们带来了“过敏性结膜炎诊疗”的精彩学术讲座。内容详实，逐一剖析了过敏性结膜炎各亚型的预防与治疗策略，并分享了自己多年的临床治疗经验。
随着人们生存环境、卫生条件和气候的变化，疾病谱也在发生变化，使得过敏性结膜炎的发病率攀升，远远超过了感染性疾病。流行病学显示，全球20%的人患眼表过敏症。
超敏反应的发生机制和类型如下图所示
四类超敏反应的比较
四型超敏反应常见的眼表疾病
根据发病机制的不同主要分为急性眼表过敏症(80-90%)和慢性眼表过敏症(10-20%)，前者包括季节性过敏性结膜炎、常年性过敏性结膜炎、接触性结膜炎，后者有春季卡他性角结膜炎、巨乳头性结膜炎和特应性角结膜炎。张教授对上述过敏性结膜炎各亚型的病理特点进行了重点分析及鉴别：
季节性过敏性结膜炎由季节性致敏原引起，以自然环境抗原为主，包括花粉、草叶及霉菌孢子等。常年性过敏性结膜炎由非季节性致敏原引起，室内为主，包括尘螨、霉菌、动物毛皮屑、药物、化妆品等。
过敏发病年龄大多始于儿童期，青春期后，部分患者病症可消失，男性居多。近50%在18-35岁会再次患病，男女病例相近。其易感性与遗传体质相关，父母一方为特异性体质，下一代发生几率比常人高4倍；父母双方为特异性体质，下一代发生几率比常人高10倍。与lgE量增多或活性增高或受体丰富相关。
I型变态反应的受激活细胞以肥大细胞为主，主要分布在淋巴、血管附近及神经组织周围。其分为两时相，即第一时相与第二时相，第一时相数分钟，持续数小时，主要介质为组胺(第一介质)，主要效应为痒、血管通透性增加、腺体分泌增加等；第二时相发生于激活2-6小时后，持续较长时间，主要介质为脂质类介质(第二介质)，包括前列腺素（PG）、白三烯（LK）、血栓胺（TAX）、血小板激活因子（PAF）等，主要效应是炎症反应加剧并持续，导致平滑肌收宿、痒及疼痛加剧、血管通透性增加、腺体体分泌增加。
关于I型变态反应的临床表现，其病史为生活及工作环境、家族过敏性疾病史，症状为反复眼痒，体征包括眼睑及球结膜轻度水肿，上睑结膜细小乳头增生，一般角膜不受影响。
接触性结膜炎
春季卡他性角结膜炎是一种世界范围内的疾病，多为青少年，发病年龄在10岁前，60%患者年龄在11-20岁。一般病程在2-10年，青春期可自愈，11%的患者持续到20岁以后，由I和IV型变态反应共同导致。其为季节性，或常年性患病，男性多于女性，一般潮热地区高发，严重者占3%，该病可致角膜盲。
春季卡他性角结膜炎临床分型如下
1.睑结膜型：主要发生在上睑结膜，表现为上睑结膜乳头铺路石样改变，乳头之间可见粘液样分泌物。
2.球结膜型：主要发生在球结膜，表现为角膜缘胶样结节；角膜点状或片状染色，甚至溃疡；假性老年环。
3.混合型：睑结膜型和角膜缘型同时存在。
春季卡他性角结膜炎的角膜病变注意与单疱病*性角膜炎相鉴别，单疱病*性角膜炎的特点包括特殊的诱因，反复的历史，典型的病灶，角膜感觉减退，激素诱发加重，抗菌素无效，抗病*有效。
角膜病变
巨乳头性结膜炎为Ⅰ型和Ⅳ型超敏反应共同参与，多与异物刺激相关，结膜成纤维细胞增殖。主要诱因包括长期配戴角膜接触镜、角膜结膜表面长期异物或缝线存留、义眼台或巩膜扣带外露。主要症状为眼痒，主要体征为睑结膜巨乳头增生(1.0mm)并有丝状黏液性分泌物，注意排除眼表异物刺激。
特应性结角膜炎（AKC）发病率1%，多为双侧性和对称性。发病年龄较大，高峰30~50岁，男女比约为2.4：1。常作皮炎、哮喘、鼻炎等特应性疾病的个人或家族史，症状为瘙痒、烧灼、流泪，严重者视力下降。眼睑湿疹样改变及相应后遗症、并发症，下睑结膜乳头(上睑亦可有)、结膜瘢痕、结膜囊狭窄，偶有角膜缘胶样乳头。角膜病变(75%)：点状或溃疡，血管翳或新生血管，浑浊，散光；白内障：后囊下，少有前囊“盾形白内障”。
特应性结角膜炎（AKC）病理学特点：早期结膜杯状细胞增殖，病变持续，结膜上皮假性结节形成，上皮及基质层嗜酸性及肥大细胞浸润。
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过敏实验室检查
合理、必要的实验室检查有利于明确诊断，主要了解是否过敏和对什么过敏，过敏性结膜炎的实验室检查主要包括以下几个方面:
1)结膜刮片细胞学检查：嗜酸性白细胞
2)泪液IgE含量测定
3)抗原的皮肤试验或血清抗原检测
4)组织活检：肥大细胞
5)泪液检查：类胰蛋白酶升高、乳铁蛋白酶降低、溶菌酶正常。
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诊断
病史：过敏病史，伴随过敏性鼻炎，有个人或家族过敏性疾病，如哮喘、湿疹、季节性鼻炎
症状：迅速出现的眼痒、眼红、灼热感、流泪
体征：结膜和巩膜表层血管充血、中度的球结膜和眼睑水肿、眼睑皮肤粗糙和/或皮疹
辅助检查
1)结膜刮片细胞学检查到嗜酸性白细胞
2)泪液IgE测定含量增加
3)抗原的皮肤试验阳性
4)泪液类胰蛋白酶测定升高
5)血清学检测—嗜酸性粒细胞增多\过敏原\相关抗体
检查结果阳性有助于临床诊断，但是由于此类检查均非特异，因此检查阴性并不能排除诊断。
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鉴别诊断
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治疗
张教授对各类过敏性结膜炎的治疗原则和策略进行了阐述。过敏性结膜炎的治疗原则包括健康教育、脱离过敏原、减轻患者症状及体征。根据过敏性结膜炎的严重程度分级选择治疗方案，包括一般治疗、药物治疗、手术治疗和心理治疗。
一、一般治疗脱离过敏原\脱敏治护\对症处理：冷敷
二、药物治疗1.抗组胺药：抗组胺药物的机理是通过阻断组胺H1受体，迅速减轻症状，对其他炎症因子，如前列腺素、白三烯等没有作用。
2.肥大细胞稳定剂：仅可有效减轻Ⅰ型超敏反应中肥大细胞的脱颗粒反应，，从而减缓后续嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和单核细胞的激活和聚集。对变态反应的慢性过程效果好，起效较慢(7天起效)，有预防和维持治疗的作用。
3.双效作用药物：可同时起到稳定肥大细胞和拮抗组胺的双重作用，具有快速控制症状和作用持续稳定的特点，代表药物有安洛他定、酮替芬、氮卓斯丁。
4.糖皮质激素药物：激素眼部作用包括抗炎症、抗过敏、抗免疫、抗新生。其临床应用原则为，高浓度短时应用，避免低浓度长时间应用，尽量避免全身应用。应注意随访观察，以免引起白内障、青光眼、真菌感染及角膜上皮愈合延迟等并发症。
张教授也列举了各国指南推荐，据美国眼科学会（AAO）——年美国眼科学会指南指出，对于季节性/常年性过敏结膜炎，如果症状不能得到有效控制(经过H1组胺受体拮抗剂、肥大细胞剂等治疗后)，可以考虑增加短时间使用(1-2周)副作用小的局部激素。日本变态反应学会(JSA)指出，轻度使用抗过敏滴眼液、免疫抑制，中度则加用低浓度激素或激素凝胶，重度则加用高浓度激素或口服激素或睑板结膜下注射激素。
激素及非甾体激素的抗炎机制
5.非甾体类抗炎药：免疫抑制剂如环孢素A、他克莫司局部点眼，具有抑制多种炎性反应介质的作用，并可抑制由肥大细胞和T淋巴细胞介导的结膜过敏性炎性反应。他克莫司主要通过抑制VKC患者结膜中的Th1细胞、Th2细胞的活化及抑制相关细胞因子的产生，从而抑制IV型过敏反应。
他克莫司治疗VKC的作用机制
6.辅助治疗：人工泪、血管收缩剂\角膜病变可使用角膜接触镜
三、手术治疗冷冻\病灶切除+冷冻病灶切除+冷冻+羊膜移植角膜缘环形病灶切除+羊膜移植后遗症并发症治疗：角膜缘移植\角膜移植
对于过敏性眼表病相关性干眼的防治，张教授也分享了其个人经验。预防上，可使用肥大细胞稳定剂，或双效作用药物；治疗上，激素控制后减量至停，抗过敏药和/或非甾体药维持，并对症治疗；乳头治疗可通过环孢素、他克莫司及手术处理；合并干眼应进行抗炎抗过敏，达到治疗目的。人工泪液可冲刷过敏原、稳定泪膜，润滑眼表，促进眼表自身修复。
过敏性眼表病相关性干眼的发病机制
最后，张教授衷心期望能有助于眼部过敏性疾病诊疗的管理，更好地为患者服务。
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医信眼科
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