病人，女，47岁，因右侧头面部胀痛2周入院。1年前病人曾因牙痛就诊于当地乡镇牙科诊所，诊断为龋齿、牙龈炎。给予拔除右侧侧切牙及第1、2磨牙治疗，术后牙痛症状未见减轻；3月前再次就诊于此诊所，并行右侧侧切牙及第1、2磨牙种植术，症状亦未见改善。
2周前再次出现头面部胀痛及麻木，在当地行全部义齿拔除术。此间牙痛及头面部胀痛逐渐加重，且伴右侧眼眶周压痛，为明确诊断来本院就诊。自患病以来，病人无明显鼻塞、流涕，无发热及视力改变。
查体：双侧鼻腔黏膜充血肿胀，鼻腔未见明显异常分泌物。右侧侧切牙及第1、2磨牙处牙齿缺如，周围牙龈红肿，未见脓性分泌物，右侧上颌窦区及眶周按压痛。
鼻窦CT检查示：右侧尖牙牙根处有一类圆形软组织密度影（图a），病变向上进入右侧上颌窦，其内见弧形线状高密度影，邻近牙槽骨压迫性骨吸收（图b）。考虑为根尖囊肿并发感染（右）。
图a：术前水平位CT检查显示右侧上颌窦黏膜囊肿，中央有类圆形影；图b：术前冠状位CT检查显示右侧上颌窦黏膜囊肿并根尖骨质吸收，含类圆形影；
给予头孢类抗生素及甲硝唑抗感染治疗1周，并行根管开放引流术，后择期在鼻内镜下行上颌窦口开放及下鼻道开窗术，术中见：右侧上颌窦前、底壁有一淡*色囊肿样物，表面光滑（图c），大小约30.2mm×23.6mm，黏膜囊肿内含蛋壳样骨性囊肿，表面光滑，大小约24.3mm×18.8mm，摘除囊肿后见其内含脓液、坏死肉芽及蛋壳样物（图d）。
图c：术中内镜检查显示上颌窦内圆球形囊肿，内含白色骨隆起；
图d：术中内镜检查显示，根尖囊肿的上颌窦底壁白色残牙根；
组织病理学诊断：右侧上颌窦骨及黏膜组织呈急、慢性炎症伴纤维组织增生，并较多浆细胞浸润。右侧上颌窦囊壁衬覆假复层纤毛柱状上皮。术后病人康复出院，4周后门诊复诊行鼻内镜检查，见术腔恢复好，黏膜基本上皮化，病人感觉良好，无明显不适。术后１年鼻内镜复查未见复发、窦口闭锁及引流不畅发生（图e）。
图e：术后内镜复查显示上颌窦壁黏膜光滑，窦口通畅；
CT复查显示：右上颌窦口通畅，黏膜光滑（图f）。
图f：术后冠状位CT检查显示囊肿消失，窦壁黏膜光滑，窦口通畅
讨论
根尖囊肿根本原因是由牙根异常发育所引起，由于部分牙齿与上颌窦下壁及后外壁有特殊的解剖毗邻关系，如上列尖牙、双尖牙及第1、2磨牙的牙根与上颌窦下壁仅有一层薄骨片相隔，有时根尖就位于上颌窦黏膜之下。因此，这些与上颌窦具有特殊解剖关系的牙根的异常发育最易引起上颌窦结构的相关病理改变或感染。根尖囊肿由于其解剖部位的相对隐蔽性，若不借助相应的影像学检查很难早期发现和诊断，所以临床上屡有误诊病例报道。
究其原因，大多数根尖囊肿并发上颌窦炎的病人，早期往往以牙痛为首发症状就诊于口腔或“牙科”门诊，仅经一般查体和检查很难早期发现和确诊，造成治疗时机的延误；另外部分病人由于鼻部症状较轻微，查体无鼻部明显阳性体征而易被忽略致漏诊或误诊。
因而，早期接诊医生的经验不足及相关知识的缺乏，又缺少相应的影像学检查是导致病人误诊的主要因素，而鼻窦CT检查可发现患侧牙根骨质吸收和囊影征象，有助于该病的早期诊断和鉴别。根尖囊肿并发上颌窦炎的治疗关键在于早期发现，控制患牙，彻底清除囊肿及感染灶，通过鼻内镜经鼻腔微创手术可充分开放上颌窦，清除囊肿及残根病变并保持窦腔引流通畅。经上述治疗后，病人均可一期顺利痊愈。
总之，根尖囊肿并发上颌窦炎关键在于早期正确诊断，临床医生应对该病有正确、全面的认识，尤其在牙病处理或治疗前，应及时行X线或鼻窦CT检查，明确牙周及其邻近解剖结构的病变情况，从而在临床诊疗过程中避免漏诊或误诊
作者：（解道宇青医院耳鼻咽喉头颈外科；鞠晶慧青岛大学医学院级临床医学系）
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