在儿科体格检查中，颈部淋巴结的触诊是必查项目。体格检查中经常会发现颈部肿大的淋巴结，这可能提示存在某些疾病。从简单的上呼吸道感染到严重的肿瘤性疾病均有，那么要如何评估病情和寻找病因呢？
淋巴结肿大VS淋巴结炎首先，要区分颈淋巴结肿大和颈淋巴结炎。★颈淋巴结肿大：指颈部单个或多个淋巴结增大，包括耳前淋巴结、腮腺淋巴结、颏下淋巴结、下颌下淋巴结、颈后淋巴结、枕淋巴结和耳后(乳突)淋巴结等，淋巴结肿大包括发炎和未发炎的淋巴结。★颈淋巴结炎：颈部单个或多个淋巴结增大、发炎和压痛。儿童淋巴结炎的病因儿童颈淋巴结炎的病因可以从感染和非感染两个角度来看，具体如下：图源：作者绘制（点击图片可查看大图）儿童淋巴结炎的病史采集1.淋巴结肿大的持续时间及单侧/双侧，大小是否逐渐变化；2.伴随症状：尤其是发热，全身症状(体重减轻、乏力、不适)，结膜炎，咽炎，鼻、耳或鼻窦阻塞而无异常分泌物，牙科问题或口腔溃疡，咳嗽，关节痛，皮损或创伤；3.免疫状态(白喉、麻疹、流行性腮腺炎和风疹)；4.有无相关暴露：1）疾病接触史，包括病*性呼吸系统感染、CMV、EBV、化脓性链球菌（A组链球菌）和结核病;2）摄入未经巴氏消*的动物奶制品(布鲁氏菌病和牛分枝杆菌)或未煮熟的肉类(弓形虫病);3）动物暴露史[猫抓病、弓形虫病(猫)、布鲁氏菌病(尤其是山羊)、兔热病(尤其是兔子)和腺鼠疫(尤其是草原犬鼠)];4）跳蚤或蜱叮咬史(腺鼠疫和兔热病);E.用药史(如苯妥英和卡马西平)；5.地理位置及旅行史。儿童淋巴结炎的体格检查肝脾肿大伴泛发性淋巴结炎：可能提示全身性感染(如，EBV、CMV、HIV、组织胞浆菌病、结核病或梅*)或非感染性病因(如，恶性肿瘤、胶原血管病)。
淋巴结：应评估淋巴结的数目、位置、大小、形状、质地、有无压痛、活动度和上覆皮肤的颜色。
1）反应性淋巴结通常质软、散在、可活动且有极轻微压痛，常被描述为「弹丸状」(即，小而圆，类似猎枪子弹)；
2）感染的淋巴结通常孤立、不对称、有压痛、触之温热并且上覆皮肤发红，可能有波动感，其活动性和不融合性不如反应性淋巴结；
3）发生恶性病变的淋巴结通常质硬、固定或与周围结构粘连，一般无压痛。
眼睛：结膜充血可能提示Parinaud眼腺综合征(与猫抓病或兔热病有关)、腺病*感染(如，咽结膜热)或川崎病。
口腔：口腔有无牙周疾病、溃疡、单纯疱疹病*龈口炎或咽炎。
皮肤：泛发性皮疹可能提示非特异性病*性疾病(如，玫瑰疹、腺病*感染、EBV、麻疹、风疹或细小病*B19)、川崎病、幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、噬血细胞性淋巴组织细胞增生症。
局限性皮损可能提示更具体的病因：猫抓病、兔热病、金*色葡萄球菌或A组链球菌感染、单纯疱疹病*感染。
颈淋巴结炎初步实验室评估和治疗1.急性双侧颈淋巴结炎通常由自限性病*性上呼吸道感染引起，若无严重症状、病情进展或持续，则只需监测。急性双侧颈淋巴结炎通常不需特异性治疗。2.急性单侧颈淋巴结炎通常由金*色葡萄球菌或A组链球菌引起。评估和治疗取决于儿童的临床状态和淋巴结炎的病程。①若患儿的淋巴结仅轻度增大、触痛轻微，且一般状况良好，则可以每隔数周连续检查的方式临床随访，直至炎症消退。②若患儿症状中等(淋巴结炎处皮温升高和/或有压痛，无波动感)，则应根据临床表现来评估，可能包括血培养、皮损引流物培养、咽拭子培养、针吸活检行革兰染色和培养(需氧菌和厌氧菌)，若样本量充足还应行分枝杆菌培养和抗酸杆菌染色。③重症患儿(一般状况差、发热、淋巴结有波动感、伴有蜂窝织炎)的评估：通常包括ESR、CRP、血培养、发炎淋巴结引流，进行革兰染色、细菌学检查、培养(需氧和厌氧)和药敏试验，分枝杆菌和真菌染色及培养，以及组织病理学检查。若考虑川崎病，应行超声心动图和心电图检查。④治疗：推荐对中度或重度症状患儿进行抗菌治疗。初始经验性治疗应覆盖金*色葡萄球菌和A组链球菌，对于有牙周病或口腔卫生不良的患者还应覆盖厌氧菌。⑤初步治疗后评估：急性单侧淋巴炎患儿接受恰当抗生素治疗后，通常会在48~72小时内出现淋巴结炎症和压痛减轻以及每日最高体温下降。若48~72小时内病情没有好转，则可能提示耐药菌(尤其是耐甲氧西林或耐克林霉素的金*色葡萄球菌)感染、罕见的感染性或非感染性病因。3.单侧亚急性/慢性颈淋巴结炎通常由猫抓病或非结核分枝杆菌感染引起。但必须考虑恶性肿瘤的可能，尤其对于青少年。4.双侧亚急性/慢性颈淋巴结炎通常由EBV或CMV引起。①儿童亚急性/慢性颈淋巴结炎的初始评估通常包括：全血细胞计数+分类计数和涂片、ESR和/或CRP、肝功能检查、尿酸和乳酸脱氢酶、结核菌素皮试(TST)、HIV、EBV和CMV血清学检测(若为双侧)，以及针对汉塞巴通体、兔热病、弓形虫病或鼠疫的血清学检查(若临床表现有提示)。②儿童亚急性/慢性颈淋巴结炎的初始治疗取决于所怀疑的病因：如果怀疑恶性肿瘤，应尽早进行切除活检。若能安全实施，切除活检也是结核分支杆菌淋巴结炎的首选治疗。怀疑猫抓病但未确诊时，经验性治疗应覆盖金*色葡萄球菌和A组链球菌以及猫抓病(如，阿奇霉素、利福平或复方磺胺甲噁唑)。最后，如果初始评估后仍无法确定淋巴结炎的病因，或淋巴结炎持续了6~8周且抗菌治疗不见效，可能需进行包括切除活检在内的进一步检查以评估有无颈淋巴结炎的罕见感染性和非感染性病因。策划：春花
投稿：wangliming1
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