《儿童呼吸在线》主编申昆玲教授
殷勇 袁姝华
国家儿童医学中心／上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心呼吸科
中华实用儿科临床杂志２０１８年２月第３３卷第４期
通信作者：殷勇
３ ＸＬＡ的诊断及鉴别诊断
３．１ 病史及临床表现 病史的采集需要注意：（１）有反复感染病史：包括呼吸道感染、中耳炎、鼻窦炎、结膜炎、皮肤感染、腹泻等，且症状多起始于５岁以前，或者出现危及生命的细菌感染，包括脓*症、脑膜炎、蜂窝组织炎或脓胸等；（２）预防接种史：有无类似脊髓灰质炎疫苗接种后出现的脊髓灰质炎病*感染症状；（３）骨骼关节疾病史：关节积液、疼痛、肿胀、活动受限等，可有化脓性或非化脓性关节炎；（４）生长发育及喂养史：身材矮小、营养落后、骨龄滞后、青春期延迟等；（５）家族史：家族中尤其是母亲一方是否有类似症状的男性亲属等。出现典型临床表现时需要怀疑ＸＬＡ的可能。
３．２ 体格检查 除注意不同部位感染的相应体征外，还需注意全身情况，包括营养不良貌、生长落后、慢性缺氧体征等，此外关节体征、淋巴结及肝脾情况对诊断也有一定价值，小的腺样体和扁桃体及浅表淋巴结不能触及提示患儿淋巴组织缺乏，可能存在免疫器官发育不良。
３．３ 实验室检查 细胞及体液免疫功能检查是ＸＬＡ诊断的关键之一，血清ＩｇＧ水平降低，通常＜２ｇ／Ｌ，大部分ＸＬＡ患者血清ＩｇＧ为１～２ｇ／Ｌ，少数患者（＜１０％）的血清ＩｇＧ可＞２ｇ／Ｌ。而ＩｇＭ和ＩｇＡ水平通常＜０．２ｇ／Ｌ。外周血ＣＤ１９＋Ｂ淋巴细胞计数显著降低，一般＜２％。目前ＸＬＡ的实验室诊断采用的是１９９９年泛美免疫缺陷工作组和欧洲免疫学会制定的标准，见表１。
３．４ 基因检查 根据患儿病史、体格检查及实验室检查初步发现ＸＬＡ并不困难，最终确诊依靠ＢＴＫ基因检测。ＢＴＫ基因定位于染色体Ｘｑ２１．３ｑ２２，属于胞质酪氨酸激酶有关的Ｔｅｃ家族成员，全长３７．５ｋｂ，含有１９个外显子和ＰＨ区、ＴＨ区、ＳＨ３区、ＳＨ２区和ＴＫ区５个功能区，共有１８个编码序列，编码全长为６５９个氨基酸的蛋白。目前报道的ＢＴＫ基因突变以错义突变最为多见，其次为移码突变、剪切突接和无义突变等。目前ＢＴＫ基因突变与临床严重度之间是否存在基因型-表型关系尚无明确定论，有研究显示有严重错义突变的患儿的发病时间及诊断时间较其他突变类型的患儿为早。
３．５ 鉴别诊断 大约９０％的患儿因为存在早期发生感染、严重低丙种球蛋白血症、Ｂ淋巴细胞水平显著降低，而怀疑ＸＬＡ可能的男性，都能通过ＢＴＫ基因测定明确诊断。而大部分有ＸＬＡ样表现的女性及ＢＴＫ基因阴性的男性，可能是存在Ｂ淋巴细胞发育正常的免疫缺陷病。极少数的病例报道Ｉｇα（ＣＤ７９Ａ）、Ｉｇβ（ＣＤ７９Ｂ）、λ５（ＩＧＬＬ１）、ＢＬＮＫ或ＰＩＫ３Ｒ１基因突变所致免疫缺陷病可与ＸＬＡ非常相似，而难以通过除基因检测以外的临床表现及实验室检查鉴别。其他需鉴别的可导致低丙种球蛋白血症的病因见表２。
４ 治疗
ＩｇＧ替代治疗和抗生素的使用完全改变了ＸＬＡ患者的预后。无正规治疗前，ＸＬＡ患儿通常在１０岁前因脓*症及脑膜炎等侵袭性感染而死亡。目前，只要早期诊断并辅以合理的ＩｇＧ替代治疗，并给予相对积极的抗生素治疗，ＸＬＡ患者少有侵袭性感染，大部分都能生存到成年，生活质量可接近健康人。
国际免疫学会联合会推荐，伴ＩｇＧ水平严重低下和／或抗体产生缺陷的所有ＰＩＤ患者都应接受ＩｇＧ的替代治疗。美国过敏、哮喘与免疫学会也推荐静脉用丙种球蛋白用于伴抗体缺陷的ＰＩＤ患者，并对ＩｇＧ治疗在不同类型的抗体缺陷病中的效益进行分类，其中ＸＬＡ属于肯定受益及治疗有效类属。在临床应用中，通常每３～４周使用４００～６００ｍｇ／ｋｇ的静脉用免疫球蛋白，可维持血液ＩｇＧ＞５ｇ／Ｌ的谷质量浓度，但是由于患者的个体差异、体质量、临床是否存在感染等情况不同，是否可达到该浓度值，以及该浓度是否可降低感染次数及住院次数，仍然存在相当大的差异，ＩｇＧ治疗需考虑个体化原则。长期随访研究发现，血清ＩｇＧ维持５ｇ／Ｌ的谷质量浓度值不能提供足够保护，部分患者可能需更高剂量的ＩｇＧ以控制感染。
编辑首都医科医院
呼吸科秦强
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